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工伤赔偿劳动仲裁申请书

工伤赔偿劳动仲裁申请书1

申请人：—，男,汉族，—年—月—日生，身份证号：,

住—市—区—路—号，联系式：—

被申请人：—市—有限公司，住所地：—市—区—路—号，法

定代表人：—

请求事项：

1、解除双的劳动关系；

2、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性工伤补助金、一次性工

伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、医疗费、

鉴定费及交通费等费用，总计—元（详见赔偿清单）。

事实与理由：

一年一月—日，申请人与被申请人签订《劳动合同》，约定申

请人在被申请人工厂从事—工作，月工资为—元，但申请人并未收

到任何形式的合同原件或副本，被申请人也并未帮申请人办理社会

保险。—年—月—日，申请人在被申请人厂内操作机床过程中，由

于意外，导致右手严重受伤。事故发生后，申请人被送到—人民医

院治疗，经诊断：右中指环指毁损伤。经过一天治疗后，申请人出

院，—人民医院出具医疗证明书，建议申请人继续治疗一个月，休

息两个月。—年—月—日，—市劳动和社会保障局作出一号《工伤

认定决定书》。后经—市劳动能力鉴定中心鉴定为十级伤残。在此

期间，被申请人除了支付申请人—元的医疗费外，其他的.如一次

性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、

护理费、伙食补助费及交通费等共计一元费用，被申请人一概不予

支付。以上事实由门诊病历、一号《工伤认定决定书》、一号

《劳动能力鉴定结论通知书》等证据证明。

综上所述，申请人在被申请人处因工致残，事实清楚，证据充

分，被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此，为了维护自身

权益，特向贵会申请仲裁，请贵会依法裁决。

此致

敬礼！

—市人民法院

具状人：_

—年—月—日工伤赔偿劳动仲裁申请书2

申请人：

身份证号：

住址：

被申请人：—建材有限公司

地址：

法定代表人：

风险提示：劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申

请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得

到保障。

劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起

计算。

超过申请时效期间提出仲裁申请的劳动仲裁委员会会驳回仲

裁申请。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性

医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、定费、护理费、

营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二

次手术等费用共计元。

事实与理由：

申请人于20_年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于

上班当天双方签订了劳动合同，但两份合司都被被申请人拿走，工

作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事

宜，20_年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G825_

号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交

叉路口处时，被一辆苏G863—号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻

支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间

花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨

折，右胫骨开放性粉碎性骨折。

导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今

腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工

伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依

法作出了一人社工认字2［0_