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关于工伤仲裁申请书〔精选5篇〕

工伤仲裁申请书1

申请人：吉男，—年8月12日生，汉族。

工作单位：_省_县—公司。用工性质：聘制。

住址：—省—县大槐树镇李堡村.

被申请人：_省_县—公司

地址：—省—县

劳动仲裁恳求事项：

1、恳求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、恳求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，

合计105000元。详细如下:

1、一次性医疗补助金3000元X18月；

2、一次性就业补助金3000元X9月；

3、一次性伤残补助金3000元X8月。

事实与理由：

—年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受

伤。经—县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处

软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进展了治疗及护理，同

时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于—年1月经

榆次市劳动才能鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能按照有关规定落实申诉人的工伤保险待

遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向

劳动仲裁委员会提出申诉，恳求支持申请人的恳求！

申请人：

日期：

工伤仲裁申请书2

申请人：杨某，男，汉族，—年2月2日出生，驾驶

员，身份证号：3207030202,住连云区宿城乡宝山村

宝山组一号，

被申请人：连云港宁海—建材，住连云港市宋跳工业区振

兴路一号。

法定代表人：徐

恳求事项：

1、恳求被申请人为申请人补办一年3月至劳动终止日

的社会保险。

2、恳求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、

一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定

费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工

资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：

申请人于—年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，

并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人

拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办

理社会保险事宜，—年4月10日中午时分，申请人在驾驶

被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，

行至黄海大道与242省道路穿插路口处时，被一辆苏G86331

号重型自卸货车撞到，并交通巡逻支队开发区大队作出了道

路交通事故证明。

致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，

期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右

股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立

正常生活、需要专人照料•日常生活、至今腿脚还行动不便，病

情稳定后申请人到市人力资和社会保障局工伤认定处申请了工

伤认定，市人力资和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社

工认字—［］第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位

及伤情为工伤，—年5月17日连云港市劳动才能鉴定委员

会作出连劳鉴通【—1578号劳动才能鉴定结论通知书，认

定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保

险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申

请人找被申请人屡次协商详细赔偿事宜，可惜至今申请人仍没

—月—日以前归还的一万元，至今分文未付。致使申请人的合

法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼

法》第216条、232条之规定，特恳求贵院依法执行，强令被

申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期

间的债务利息，承担申请强迫执行的费用，以维护申请人的合

法