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结直肠癌围手术期药学监护专家共识解读围手术期全程用药指导

目录第一章第二章第三章入院评估与准备术前药学监护术中监护要点

目录第四章第五章第六章术后监护与管理PONV与气道管理出院教育与随访

入院评估与准备1.

基本资料收集与检查包括血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血，评估患者基础生理状态及是否存在贫血、感染或消化道出血等情况。常规实验室检查通过肝肾功能、电解质、凝血功能检测，判断患者代谢及凝血状态，为后续抗栓治疗提供依据；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）可避免交叉感染风险。肝肾功能与凝血功能肠镜（可门诊完成）明确肿瘤位置及病理类型；腹部超声、CT评估肿瘤分期及转移情况；胸部正位片排除肺部转移；肛门指检辅助直肠癌局部评估。影像学与内镜检查

慢病用药梳理询问患者高血压、糖尿病、冠心病等慢病史，记录当前用药（如降压药、降糖药、抗凝药等），评估药物与手术的相互作用风险。术前用药调整高血压患者需持续服用降压药至手术日，避免血压波动；糖尿病患者需调整降糖方案，避免术中低血糖；抗凝药物需根据出血与血栓风险权衡暂停或桥接治疗。药物相互作用审查重点关注抗肿瘤药物（如卡培他滨）与慢病药物的相互作用，如非甾体抗炎药可能增加消化道出血风险，需提前干预。患者用药教育向患者解释术前药物调整原因，指导特殊用药（如胰岛素）的术中管理，提高依从性物重整与慢病管理

核心筛查工具差异：NRS2002侧重住院患者疾病严重度与营养状态联动，MNA-SF专为老年人群设计，MUST覆盖全场景但需结合体重变化。敏感性与特异性：NRS2002循证证据最充分，MNA-SF对老年肌少症识别更敏感，NUTRIC整合炎症指标提升ICU患者预测精度。临床应用场景：急性期首选NRS2002快速筛查，社区随访适用MUST，老年综合评估需MNA-SF结合小腿围测量。营养支持阈值：NRS2002以3分为界，MNA-SF采用11分截断值，体现不同人群代谢特点与干预紧迫性。指南推荐等级：CSPEN/ESPEN共同推荐NRS2002，ASPEN强调MNA-SF在老年科价值，BAPEN主导MUST标准化。操作便捷性对比：SGA依赖临床经验无需实验室指标，MNA-SF含小腿围替代方案，NUTRIC需动态监测炎症参数。评估量表名称适用人群评分标准与临床意义推荐机构NRS2002住院患者总分≥3分需营养支持，3分每周复查CSPEN、ESPENMNA-SF老年患者11分营养不良，≥11分营养良好ASPEN、CSPEN老年指南MUST社区/医院成人患者低/中/高风险分级，指导营养干预强度BAPEN、ESPENSGA慢性病患者A/B/C级对应营养良好/可疑/不良临床经验性工具NUTRICICU重症患者结合炎症指标，高分提示需强化营养治疗ESPEN重症指南营养风险筛查与评估

术前药学监护2.

机械性肠道清洁推荐使用聚乙二醇电解质散等渗透性泻药，确保肠道内容物彻底清除，降低术中污染风险。联合口服抗生素术前1天口服新霉素+甲硝唑（或环丙沙星），减少肠道菌群负荷，预防术后感染。营养支持与补液评估患者水电解质平衡，必要时静脉补液，避免因禁食和肠道清洁导致的脱水或低血糖。肠道准备方案

术前口服新霉素联合甲硝唑可有效降低肠道菌群负荷，覆盖需氧菌和厌氧菌。抗生素通常在泻药使用后开始服用，需特别注意患者过敏史及药物相互作用风险。抗生素选择原则静脉输注预防性抗菌药物应在术前0.5-2小时内完成，如手术时间超过3小时或失血量大于1500ml需术中追加一剂。术后根据患者体温、血常规等指标决定是否继续使用。给药时机控制长期使用抗生素可能引发伪膜性肠炎，需密切监测腹泻症状。对于免疫功能低下患者，可考虑延长预防性抗生素使用时间至术后24-48小时。特殊人群管理术后需定期检查白细胞计数、C反应蛋白等炎症指标，观察切口愈合情况。出现持续发热或切口渗液等感染征象时，应及时进行细菌培养并调整抗生素方案。感染指标监测预防性抗感染策略

密切观察皮肤瘀斑、牙龈出血、血尿等出血倾向，定期监测凝血功能。如出现严重出血需立即停用抗凝药物，必要时使用鱼精蛋白等拮抗剂进行逆转。出血监测管理采用Caprini评分等工具评估患者血栓形成风险，重点关注肥胖、糖尿病、长期卧床等高危因素。术前需详细询问患者出血史及抗凝药物使用情况。风险评估体系对于高风险患者，术前可开始使用低分子肝素等预防性抗凝药物。术后若无出血禁忌应尽早恢复抗凝治疗，通常持续用药至患者完全下床活动后7-10天。药物预防方案抗栓风险评估与应用

术中监护要点3.

液体管理策略目标导向液体治疗（GDFT）：通过动态监测血流动力学指标（如每搏量变异度、心输出量）调整输液速度和量，维持组织灌注，减少术后并发症。限制性补液与平衡盐溶液：术中避免过量补液（通常控制