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2025《癌痛全程管理专家共识解读》

癌痛全程管理是肿瘤综合治疗的核心组成部分，其目标是通过规范化、个体化干预，实现疼痛强度持续控制在3分以下（NRS评分），同时改善患者躯体功能、心理状态及生活质量。2025年《癌痛全程管理专家共识》（以下简称“共识”）在循证医学证据更新及临床实践反馈基础上，围绕“评估-干预-监测-优化”全周期，对管理流程、技术手段及多学科协作模式进行了系统优化，重点涵盖以下核心内容。

一、动态多维度评估体系的标准化构建

共识强调，癌痛评估需贯穿诊断、治疗及终末期全程，需建立“初始评估-动态评估-疗效评估”三级体系，且评估维度需从单一疼痛强度扩展至“生物-心理-社会”多层面。

初始评估在患者首次就诊24小时内完成，除常规使用数字评分法（NRS）、视觉模拟评分法（VAS）量化疼痛强度外，需结合疼痛性质问卷（如DN4、LANSS量表）区分伤害感受性疼痛（如骨转移、内脏牵拉痛）与神经病理性疼痛（如肿瘤压迫神经、化疗药物神经毒性），并通过简明疼痛评估量表（BPI）明确疼痛对睡眠、活动、情绪的影响程度。特别提出，对老年患者（≥65岁）需额外评估认知功能（MMSE量表）及共病情况（如糖尿病周围神经病变、关节炎），避免因认知障碍导致疼痛主诉偏差；对儿童患者（≤18岁）推荐使用面部表情量表（FPS-R）或游戏化评估工具，结合家长观察记录提高准确性。

动态评估要求在镇痛方案调整后24-48小时内完成疗效评价，若疼痛强度未下降≥2分（NRS）或出现新的疼痛特征（如性质改变、部位扩展），需重新评估病因（如肿瘤进展、治疗相关损伤）。同时，引入“疼痛日记”数字化管理工具，患者通过手机APP实时记录疼痛强度、发作时间、伴随症状及用药反应，数据自动同步至电子病历系统，为临床决策提供连续动态依据。

疗效评估需在治疗4周后进行整体评价，除疼痛控制率（NRS≤3分）外，新增“功能改善指标”（如日常活动能力量表ADL评分提升≥10%）及“心理状态指标”（PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表评分下降≥3分），全面反映疼痛管理对患者整体健康的影响。

二、药物治疗的精准化与安全性优化

共识重申“三阶梯镇痛”原则仍是药物治疗基础，但基于近年临床研究证据，对药物选择、剂量滴定及不良反应管理提出细化建议。

第一阶梯（非阿片类药物）：明确非甾体抗炎药（NSAIDs）仅适用于轻中度伤害感受性疼痛（如骨转移早期、术后切口痛），且需严格限制疗程（≤3个月）及日剂量（如布洛芬≤1200mg/d）。对合并肾功能不全（eGFR＜60ml/min）、消化道溃疡病史患者，推荐选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）并联合质子泵抑制剂（PPI），避免使用双氯芬酸、萘普生等肾毒性较高药物。

第二阶梯（弱阿片类药物）：共识不再单独设立“弱阿片类”阶梯，提出“疼痛强度是药物选择的核心依据”，即NRS4-6分可直接起始低剂量强阿片类药物（如吗啡即释片5-10mgq4h），避免因弱阿片类（如曲马多）镇痛天花板效应导致治疗延迟。曲马多仅保留用于无法耐受强阿片类患者，且需警惕其5-HT综合征风险（与SSRI类抗抑郁药联用时）。

第三阶梯（强阿片类药物）：强调“滴定-维持-调整”三阶段管理。滴定阶段推荐使用即释吗啡（IRM），起始剂量根据患者阿片类药物使用史调整（未使用过阿片类者5-15mgq4h；曾用阿片类者按等效剂量转换），每2-4小时评估疼痛，若NRS≥4分则追加25%-50%初始剂量，直至疼痛控制。维持阶段优先选择控缓释制剂（如吗啡缓释片、羟考酮缓释片），剂量调整间隔≥24小时，单次增量不超过当前剂量的25%。对爆发痛（NRS≥4分或比基础痛强度高≥2分），推荐使用即释阿片类（剂量为每日总剂量的10%-20%），24小时内爆发痛≥3次需调整基础剂量。

辅助镇痛药物：神经病理性疼痛（如肿瘤压迫神经、放疗后神经损伤）一线推荐加巴喷丁（起始300mgqn，逐步增至900-3600mg/d）或普瑞巴林（75mgbid，逐步增至300-600mg/d），需注意肾功能不全患者需按eGFR调整剂量（如eGFR30-60ml/min时普瑞巴林剂量减半）。骨转移疼痛推荐双膦酸盐（如唑来膦酸4mgq4w）或地诺单抗（120mgq4w），联合阿片类药物可降低疼痛复发率30%-40%。内脏痛（如肝转移、肠梗阻）可短期使用抗胆碱能药物（如丁溴东莨菪碱20mgtid）或奥曲肽（100-200μgtid），缓解痉挛性疼痛。

安全性管理：阿片类药物不良反应需“预防为主、早期干预”。便秘是最常见不良反应（发生率＞70%），需在起始阿片类药物时即联合缓泻剂（如聚乙二醇400010gqd+比沙可啶5mgqn），并评估患者饮食结构（建议每日纤维摄入≥25g）