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儿童骨折诊疗指南

儿童骨骼系统处于持续生长发育阶段，其解剖结构、生物力学特性及修复机制与成人存在显著差异，这些特点直接影响骨折的发生、表现及诊疗策略。准确把握儿童骨骼的生物学特性，结合系统的评估与规范的处理流程，是提高儿童骨折疗效、减少远期并发症的关键。以下从临床评估、诊断方法、治疗原则及康复管理等方面系统阐述儿童骨折的诊疗要点。

一、儿童骨骼的生物学特性与骨折特点

儿童骨骼由骨皮质、松质骨、骺板（生长板）及周围软组织构成，其中骺板是核心生长结构，由软骨细胞增殖分化形成，对骨骼纵向生长起决定性作用。与成人相比，儿童骨骼含水量高、有机质（胶原）比例大，弹性模量低，因此在遭受外力时更易发生“青枝骨折”（皮质部分断裂，另一侧完整）或“塑性变形”（骨骼弯曲但未完全断裂）。此外，儿童骨膜厚且血运丰富，骨折后骨膜反应活跃，血肿机化与骨痂形成速度快，通常3-4周即可达到临床愈合，而成人需6-8周。

骺板损伤是儿童骨折的特殊类型，根据Salter-Harris分型可分为五型：I型（骺板分离）、II型（骺板分离伴干骺端骨折）、III型（骨骺骨折累及骺板）、IV型（骨骺与干骺端骨折贯穿骺板）、V型（骺板压缩损伤）。其中III、IV、V型因直接破坏骺板软骨细胞增殖区，易导致骺板早闭，引发肢体短缩或成角畸形，需特别关注。

儿童骨折的另一显著特点是强大的塑形能力，其程度与患儿年龄、骨折部位、畸形方向及残留移位程度相关。通常年龄越小（尤其是10岁以下）、骨折越靠近干骺端（如股骨远端、胫骨近端）、畸形方向与关节活动平面一致（如股骨骨折的前后成角可通过膝关节屈伸活动塑形），塑形潜力越大；而旋转畸形、侧方成角（如股骨骨折的内外成角）及骺板损伤导致的生长障碍则难以自行塑形，需积极干预。

二、临床评估：从病史到体格检查的系统分析

（一）病史采集

详细的病史是判断骨折类型及损伤程度的基础。需重点询问：

1.受伤机制：明确外力性质（如跌倒时手掌撑地易致肱骨髁上骨折或桡骨远端骨折；高处坠落足跟着地可能引起胫骨远端或脊柱压缩骨折）、作用方向及持续时间。婴幼儿多因看护不当坠落（如从床上摔下），学龄儿童常见运动伤（如足球、体操）或交通伤。

2.症状演变：疼痛部位、程度及是否进行性加重（如骨筋膜室综合征早期表现为与创伤程度不匹配的剧烈疼痛）；是否存在肢体麻木、活动障碍（提示神经损伤）或皮肤苍白、皮温降低（提示血管损伤）。

3.既往史：有无佝偻病、成骨不全等代谢性或遗传性骨病（此类患儿轻微外力即可致骨折，且愈合能力异常）；近期是否接受过激素治疗（可能影响骨代谢）。

（二）体格检查

1.一般观察：注意患儿体位（如肱骨髁上骨折患儿常保持肘关节半屈曲位）、患肢有无短缩、旋转或成角畸形；皮肤有无擦伤、瘀斑（开放性骨折需观察伤口污染程度及是否与骨折端相通）。

2.局部触诊：沿肢体长轴轻触，定位压痛点（骺板区压痛提示可能存在骺板损伤）；检查是否存在骨擦感（避免过度活动加重损伤）；对比双侧肢体周径（肿胀程度反映损伤严重度）。

3.神经血管功能：儿童对感觉异常表述可能不准确，需通过以下方法评估：

-运动功能：如桡神经损伤表现为腕下垂（无法伸腕）；正中神经损伤表现为拇指对掌障碍；腓总神经损伤表现为足背伸无力（垂足）。

-感觉功能：用棉签轻触手指/足趾末节背侧或掌侧，观察患儿反应（如哭闹、回缩）。

-血运：触摸远端动脉搏动（如桡动脉、足背动脉），观察甲床充盈时间（正常＜2秒），对比双侧皮温。

三、影像学诊断：精准评估的核心工具

（一）X线检查

X线是儿童骨折的首选检查，需遵循“双侧对比、多平面投照”原则：

-投照范围：包含骨折端上下各一个关节（如肱骨骨折需包括肩、肘关节），避免遗漏合并损伤（如肱骨髁上骨折可能合并桡骨头脱位）。

-特殊投照：对怀疑骺板损伤或关节内骨折（如胫骨远端骨骺骨折），需加照斜位或应力位片（在无痛范围内施加轻柔应力，对比双侧关节间隙）。

-双侧对比：儿童骺板形态随年龄变化（如桡骨远端骺板在8-10岁时呈波浪状），健侧X线可帮助鉴别正常骺板与骨折线。

（二）CT与MRI的应用

1.CT：适用于复杂骨折（如髋臼骨折、脊柱骨折）或X线显示不清的病例（如腕骨、跗骨骨折）。三维重建可清晰显示骨折移位方向及关节面塌陷程度，为手术方案制定提供依据。需注意儿童对辐射较敏感，应严格控制扫描范围（仅扫描损伤区域），必要时采用低剂量模式。

2.MRI：对软组织损伤（如韧带、肌腱撕裂）及骺板损伤（尤其是Salter-HarrisV型）的诊断价值高于X线和CT。T2加权像可显示骺板水肿、出血，提示潜在生长障碍风险；对隐匿性骨折（如骨挫伤），MRI可早