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儿童炎症性肠病治疗药物监测实践指南(2025)

一、治疗前基线评估与准备

儿童炎症性肠病（IBD）包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC），其药物治疗需基于精准的基线评估制定个体化方案。治疗前需完成以下核心评估：

（一）疾病活动度与分型

采用儿童特异性评估工具明确疾病活动度：克罗恩病使用儿童克罗恩病活动指数（P-PCDAI），溃疡性结肠炎使用儿童溃疡性结肠炎活动指数（PUCAI）。结合内镜（儿童需麻醉评估）、影像学（超声或MRI）及生物标志物（粪便钙卫蛋白≥250μg/g提示活动期）综合判断。同时完成蒙特利尔分型，记录病变范围（如CD的L1-L4型，UC的E1-E3型）、严重程度（B1非狭窄非穿透/B2狭窄/B3穿透）及年龄亚组（A1≤10岁/A210-17岁），为药物选择提供依据。

（二）药物代谢相关基因检测

1.硫嘌呤类药物（硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤）：需检测硫嘌呤甲基转移酶（TPMT）及NUDT15基因多态性。TPMT活性低下（纯合突变频率约0.3%）或NUDT15突变（亚洲人群常见，如c.415CT）可导致6-硫鸟嘌呤核苷酸（6-TGN）蓄积，增加骨髓抑制风险。检测结果指导初始剂量调整：TPMT纯合突变者禁用硫嘌呤类；杂合突变者起始剂量为常规剂量（1-2mg/kg/d）的25%-50%；NUDT15突变（如c.415CT杂合）者建议起始剂量≤1mg/kg/d，纯合突变者避免使用。

2.甲氨蝶呤（MTX）：关注MTHFR（亚甲基四氢叶酸还原酶）基因多态性（如C677T），突变型患者可能需增加叶酸补充（1mg/d→5mg/d）以减少黏膜损伤风险。

（三）感染与免疫状态筛查

1.机会性感染筛查：所有拟用免疫抑制剂或生物制剂者需检测结核（T-SPOT.TB或PPD试验）、乙肝（HBsAg、抗-HBc、HBV-DNA）、丙肝（抗-HCV、HCV-RNA）及HIV抗体。结核潜伏感染者需先予异烟肼+利福平预防治疗（疗程3-6个月），再启动生物制剂。乙肝表面抗原阳性者需联合核苷类似物（如恩替卡韦）抗病毒治疗，监测HBV-DNA每3个月1次。

2.疫苗接种：治疗前完善灭活疫苗（如流感、肺炎球菌）接种，活疫苗（如麻疹-腮腺炎-风疹、水痘）需在免疫抑制治疗前4周完成，治疗期间避免接种活疫苗。

（四）器官功能与营养状态

1.基础生化指标：检测肝肾功能（ALT、AST、肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）、电解质（尤其低钾血症常见于UC活动期）、凝血功能（活动期可能存在高凝状态）。

2.营养评估：测量身高、体重（计算Z评分）、血清白蛋白（30g/L提示中重度营养不良）、前白蛋白（反映近期营养状态）及维生素（D、B12）、微量元素（铁、锌）水平，为后续营养支持与药物剂量调整提供依据。

二、治疗中动态监测（分药物类别）

（一）氨基水杨酸类（5-氨基水杨酸，5-ASA）

1.适用场景：轻中度UC诱导缓解及维持治疗（远段病变优先局部制剂，如栓剂/灌肠剂；广泛病变需口服制剂）；CD仅推荐用于回结肠型轻度活动期的辅助治疗。

2.监测要点：

-血药浓度：口服5-ASA（如美沙拉嗪）治疗UC时，目标血药浓度建议≥2μg/mL（游离5-ASA），但需结合临床反应（如症状缓解、粪便钙卫蛋白下降）综合判断，浓度过高（5μg/mL）可能增加肾损伤风险。

-不良反应监测：每3个月检测尿常规（尿蛋白、尿沉渣）及血肌酐（eGFR90mL/min/1.73m2需警惕间质性肾炎）；头痛、腹泻等非特异性症状需与疾病活动鉴别，必要时行肾超声或肾活检。

（二）糖皮质激素（GC）

1.适用场景：中重度IBD诱导缓解（UC优先口服或静脉制剂，CD可联合肠内营养），避免长期维持（疗程通常≤8-12周）。

2.监测要点：

-疗效评估：每1-2周评估P-PCDAI/PUCAI，治疗2周无缓解（如PUCAI下降30分）需考虑升级治疗（如加用免疫抑制剂或生物制剂）。

-不良反应监测：

-代谢与内分泌：每周监测血糖（空腹≥6.1mmol/L或随机≥11.1mmol/L需内分泌科会诊）、血压（收缩压/舒张压同年龄性别95th百分位为高血压）；每3个月检测骨密度（DXA扫描，Z评分-2.0提示骨量减少）。

-生长发育：每月测量身高、体重（Z评分下降≥0.5提示生长迟缓），必要时检测胰岛素样生长因子-1（IGF-1）。

-感染风险：注意发热、咳嗽等感染迹象，及时行C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）及病原学检查（如呼吸道病毒、细菌培养）。

（三）免疫抑制剂

1.硫嘌呤类（AZA/6-MP