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腹腔镜肝脏尾状叶切除术中国专家共识(2024版)解读

一、适应症与禁忌症的精准化界定

腹腔镜肝脏尾状叶切除术（LLR）因其解剖位置深在、毗邻重要血管结构（如下腔静脉、肝静脉主干、门静脉分叉部）及操作空间有限，对术者技术要求极高。2024版共识在适应症与禁忌症的界定上，相较于既往指南更强调“个体化评估”与“多维度分层”，核心目标是在保证手术安全性的前提下，最大程度扩大符合条件患者的获益范围。

适应症方面，共识将其分为“绝对适应症”与“相对适应症”两类。绝对适应症包括：①尾状叶原发性肝癌（BCLC0/A期或部分B期，肿瘤局限于尾状叶且无大血管侵犯）；②尾状叶胆管细胞癌（肿瘤直径≤5cm，未侵犯肝门部胆管汇合区）；③尾状叶良性肿瘤（如肝腺瘤、局灶性结节增生，直径5cm或有明确增长趋势）；④尾状叶转移性肿瘤（结直肠癌肝转移，单个转移灶且无肝外转移）。相对适应症则针对存在一定手术难度但经评估可转化的病例，如肿瘤直径5-8cm但未侵犯下腔静脉壁、合并轻度肝硬化（Child-PughA级，ICGR15≤20%）、门静脉尾状叶支单侧受累等。

禁忌症的更新主要体现在“动态评估”理念。新版共识明确以下情况暂不推荐LLR：①肿瘤直接侵犯下腔静脉管壁或肝静脉主干（需结合CT/MRI评估侵犯深度，若仅为外压性推移则不属禁忌）；②Child-PughB/C级肝功能不全（经保肝治疗后3个月内无法恢复至A级者）；③门静脉主干癌栓（Vp4级）或双侧门静脉分支受累；④既往上腹部复杂手术史（如多次肝切除、胰十二指肠切除术）导致腹腔严重粘连，经三维重建评估手术入路无法暴露尾状叶者。特别强调，对于合并门静脉高压（脾脏长径15cm、血小板计数50×10?/L）的患者，需结合HVPG（肝静脉压力梯度）测定，若HVPG10mmHg则列为相对禁忌，需经TIPS或药物降门脉压治疗后重新评估。

二、术前评估体系的多维升级

2024版共识构建了“解剖-功能-风险”三位一体的术前评估体系，旨在通过精准量化指标降低手术风险。

解剖评估以三维可视化技术为核心。共识推荐所有拟行LLR的患者均需行增强CT+MRI双模态扫描，并采用专用软件（如3D-Doctor、Mimics）进行肝脏三维重建，重点标注：①尾状叶分型（Sugioka分型：Ⅰ型（乳头突为主）、Ⅱ型（尾状突为主）、Ⅲ型（混合型））；②肿瘤与下腔静脉的关系（接触长度、侵犯深度）；③门静脉尾状叶支（左支、右支或独立支）的起源与走行；④肝短静脉（≥3mm）的数量、分布及与肿瘤的毗邻关系；⑤肝右后下静脉（ARHV）的直径（若5mm则需重点保护）。三维重建不仅能明确尾状叶的解剖变异（如门静脉尾状叶支起源于肠系膜上静脉的罕见变异），还可通过模拟手术路径预测操作难点（如Ⅱ型尾状突肿瘤可能需经肝后入路）。

功能评估强调肝储备功能的动态监测。除传统Child-Pugh评分、ICGR15外，共识新增以下指标：①肝脏体积测量（三维重建计算尾状叶体积占全肝体积比例，若20%需警惕术后肝衰竭风险）；②血清胆汁酸（BA）水平（术前BA20μmol/L提示潜在胆汁代谢障碍，需加强术后利胆治疗）；③瞬时弹性成像（Fibroscan）测定肝硬度（LSM12.5kPa提示显著肝纤维化，需调整切肝范围）。对于合并肝硬化的患者，推荐采用ALBI（白蛋白-胆红素）评分替代Child-Pugh评分，因其对肝功能的量化更敏感（ALBI1级：≤-2.60；2级：-2.60~-1.39；3级：≥-1.39），ALBI3级患者原则上不建议LLR。

风险评估引入“手术难度评分系统（LLR-Score）”。该评分基于肿瘤特征（大小、位置、与下腔静脉关系）、患者因素（年龄、肝硬化程度、合并症）及术者经验（年腹腔镜肝切除量）三方面制定，总分0-10分。评分≤3分者为低风险，可由高年资主治及以上医师完成；4-6分为中风险，需副主任医师及以上主刀并配备助手；≥7分者为高风险，建议转至肝脏外科中心由主任医师团队实施，或考虑开放手术。此评分系统的引入，有效避免了因术者经验不足导致的手术风险升高。

三、手术技术的规范化标准

2024版共识首次系统提出LLR的“标准化操作流程（SOP）”，涵盖入路选择、关键解剖步骤、血流控制及能量器械使用等核心环节，强调“精准解剖、损伤控制”理念。

入路选择需结合尾状叶分型与肿瘤位置。对于Ⅰ型（乳头突为主）肿瘤，推荐经肝门入路（经胆囊床-肝门间隙进入，暴露肝门板后分离尾状叶与门静脉分叉部）；Ⅱ型（尾状突为主）肿瘤首选经肝后入路（沿右肝下缘分离肝结肠韧带，将右肝向前上方翻起，暴露下腔静脉前间隙）；Ⅲ型（混合型）或肿瘤跨叶生长时，建议联合入路（肝门+肝后）。无论何种入路，均需遵循“从非肿瘤侧开始分离”原则，避