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急性胆囊炎的护理常规

一、病情评估与动态监测

（一）基础生命体征监测

患者入院后需立即进行持续心电监护，监测频率为每30分钟1次，直至生命体征平稳后调整为每2小时1次。重点观察指标包括：心率（正常范围60-100次/分，若＞120次/分或＜50次/分需警惕休克或心律失常）、血压（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg提示低血容量或感染性休克）、呼吸频率（＞24次/分或出现呼吸浅快需关注缺氧或代谢性酸中毒）、体温（每4小时测量1次，高热＞39.5℃时需警惕胆囊坏疽或穿孔）。

（二）症状与体征观察

1.腹痛评估：采用数字评分法（NRS）动态记录疼痛程度（0-10分），观察疼痛性质（持续性胀痛、绞痛或锐痛）、部位（右上腹为主，可放射至右肩背部）、诱因（是否与高脂饮食、体位变动相关）及缓解/加重因素（如弯腰、屈膝是否减轻疼痛）。若疼痛突然加剧并扩散至全腹，伴腹肌紧张、反跳痛（腹膜刺激征阳性），需立即报告医生，警惕胆囊穿孔。

2.发热与黄疸监测：观察体温曲线变化（稽留热或弛张热），高热时配合物理降温（冰袋置于腋窝、腹股沟，避免胸腹部），每30分钟复测体温直至＜38.5℃。注意皮肤、巩膜黄染程度（轻度仅巩膜黄染，重度全身皮肤黄染），监测血清总胆红素（正常3.4-17.1μmol/L，＞34.2μmol/L提示显性黄疸）及直接胆红素比例（＞50%多为梗阻性黄疸），若黄疸进行性加深，需关注胆总管梗阻可能。

3.腹部体征观察：触诊时注意右上腹压痛范围（局限于胆囊区或扩散至全腹）、墨菲征（Murphysign）阳性程度（深吸气时因疼痛突然屏气），是否可触及肿大的胆囊（边界不清、压痛明显的包块）。听诊肠鸣音（正常4-5次/分，＜2次/分提示肠麻痹，＞10次/分伴亢进需警惕肠梗阻），若肠鸣音减弱或消失，结合腹胀、呕吐，需考虑腹膜炎或麻痹性肠梗阻。

（三）实验室与影像学指标追踪

1.血液指标：每6-12小时复查血常规（白细胞计数＞15×10?/L、中性粒细胞比例＞85%提示感染加重）、C反应蛋白（CRP＞100mg/L提示炎症活动期）；监测肝功能（ALT、AST升高提示肝损害，γ-GT、ALP升高提示胆道梗阻）；血淀粉酶（＞3倍正常值需警惕胆源性胰腺炎）。

2.影像学动态评估：入院24小时内完成腹部超声（观察胆囊大小、壁厚度＞4mm、腔内结石/沉积物、周围渗出），若超声显示不清或怀疑穿孔，需行腹部CT（平扫+增强）或MRI（MRCP评估胆道结构）。

（四）心理状态评估

通过观察患者表情（焦虑、痛苦）、语言表达（反复询问病情、担心手术）及家属反馈，结合汉密尔顿焦虑量表（HAMA）简易评估（总分＞14分提示焦虑状态）。重点关注老年患者（因合并症多易产生无助感）、首次发病患者（对疾病认知不足易恐慌）及年轻患者（担心治疗影响工作/学习）的心理需求。

二、疼痛规范化管理

（一）疼痛评估与记录

建立疼痛护理单，采用“数字评分+行为观察”双评估法：轻度疼痛（1-3分）表现为安静但表情稍紧张；中度（4-6分）伴呻吟、辗转反侧；重度（7-10分）出现面色苍白、冷汗、强迫体位。记录疼痛发作时间、持续时间、用药前后评分变化（目标：48小时内NRS≤3分）。

（二）非药物干预

1.体位调整：协助患者取半卧位（床头抬高30-45°），膝下垫软枕使腹肌放松，避免右侧卧位压迫胆囊区。

2.局部热疗：用50℃左右热水袋（外裹毛巾）置于右上腹，每次15-20分钟，间隔30分钟，注意避免烫伤（尤其老年患者感觉减退时）。

3.分散注意力：根据患者兴趣选择音乐疗法（舒缓的古典乐或自然声）、指导性想象（引导回忆愉快场景）或简单手工活动（串珠、折纸），每次20-30分钟，疼痛发作时每小时干预1次。

（三）药物干预与观察

1.解痉药物：首选山莨菪碱（654-2）10mg肌内注射或间苯三酚80mg静脉滴注（2-4次/日），用药后观察口干、面红、排尿困难等不良反应（老年患者注意诱发尿潴留），若30分钟内疼痛无缓解，需排除胆囊穿孔或胰腺炎。

2.镇痛药物：中度疼痛可选用非甾体抗炎药（如帕瑞昔布40mg静脉注射），重度疼痛（NRS≥7分）使用阿片类药物（如哌替啶50-100mg肌内注射），需严格遵循“按需给药”原则，避免掩盖病情变化（如穿孔时疼痛可能暂时缓解）。用药后30分钟评估镇痛效果，若NRS下降＜2分需调整剂量或联合用药。

3.用药禁忌：避免使用吗啡（可收缩Oddi括约肌加重胆道压力），肝肾功能不全者减量使用非甾体类药物（如布洛芬）。

三、饮食与营养支持护理

（一）急性期禁食与胃肠减压护理

1.禁食管理：明确诊断后立即禁食禁饮（需向患者解释“饥