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急性肝衰竭的护理常规

一、病情监测与评估

急性肝衰竭（ALF）患者病情进展迅速，需建立多维度、动态化的监测体系，及时捕捉病情变化信号。

1.生命体征与全身状态监测

-每小时监测血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度（SpO?），血压波动超过基础值±20%或收缩压＜90mmHg时立即报告医生；心率＞120次/分或＜50次/分需警惕心律失常或休克。

-每2小时评估体温，体温＞38.5℃或＜36℃提示感染或代谢紊乱，需配合采集血培养、C反应蛋白（CRP）等检验标本。

-观察皮肤黏膜颜色（黄疸程度、有无瘀斑）、肢端温度及毛细血管再充盈时间（＞2秒提示微循环障碍），记录24小时出入量（精确至10ml），尿量＜0.5ml/(kg·h)持续2小时需警惕肝肾综合征。

2.意识与神经功能评估

-采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）每2小时评估意识状态，重点观察定向力（时间、地点、人物认知）、计算力（如100-7连续递减）及语言逻辑性。

-每日4次检查瞳孔对光反射（双侧等大等圆，直径2-5mm），单侧散大或对光反射迟钝提示颅内压升高或脑疝。

-监测肝性脑病（HE）分期：Ⅰ期（轻度性格改变、睡眠倒错）、Ⅱ期（行为异常、扑翼样震颤）、Ⅲ期（昏睡但可唤醒）、Ⅳ期（昏迷），出现扑翼样震颤时需立即限制蛋白质摄入并通知医生。

3.实验室指标动态跟踪

-每6-8小时监测动脉血气分析（重点关注血氨、乳酸、pH值），血氨＞100μmol/L或乳酸＞2mmol/L提示代谢紊乱加重。

-每12小时复查肝功能（ALT、AST、总胆红素、直接胆红素）、凝血功能（PT/INR、纤维蛋白原），INR＞1.5或PT延长＞3秒提示凝血功能障碍，需备新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物。

-每日监测电解质（血钾、血钠、血钙），血钾＜3.5mmol/L或＞5.0mmol/L时需调整补液方案并警惕心律失常。

二、基础护理实施

1.体位与活动管理

-清醒患者取半卧位（床头抬高30°），以减轻腹腔压力、改善膈肌运动及肺通气；昏迷患者取侧卧位或平卧位头偏向一侧，防止舌后坠及误吸，每2小时轴线翻身1次，避免拖、拉、推等动作。

-肢体被动活动每2小时1次（每个关节活动5-10次），预防深静脉血栓（DVT）及肌肉萎缩；使用抗血栓弹力袜或间歇性气压泵，D-二聚体升高时需暂停按摩。

2.皮肤与黏膜护理

-皮肤护理：每日温水擦浴（水温38-40℃），避免使用碱性肥皂；黄疸患者因胆盐沉积易出现皮肤瘙痒，指导患者修剪指甲，必要时外用炉甘石洗剂或冰袋冷敷（每次≤10分钟），禁止抓挠以防皮肤破损感染。

-压疮预防：使用气垫床（压力≤32mmHg），骨隆突处（骶尾部、足跟）垫软枕，皮肤潮湿时及时更换床单位，Braden评分＜12分时启动压疮高危护理单，每4小时评估皮肤完整性。

-黏膜护理：口腔护理每日4次，清醒患者用生理盐水或复方氯己定含漱液（pH＜7时改用2%碳酸氢钠溶液）；昏迷患者用棉球蘸取溶液擦拭（避免棉球过湿），有口腔出血时使用冷生理盐水+去甲肾上腺素（8mg/100ml）局部湿敷。

3.排泄与管路护理

-排尿管理：留置导尿患者每日用0.5%聚维酮碘消毒尿道口2次，集尿袋低于膀胱水平，每2周更换尿管（避免频繁操作诱发感染）；观察尿液颜色（深茶色提示溶血或胆红素升高）、尿量及尿比重（＜1.010提示肾小管损伤）。

-排便管理：保持大便通畅，便秘时首选乳果糖口服（初始剂量30ml，后调整至每日2-3次软便），禁用肥皂水灌肠（碱性环境促进氨吸收）；观察大便颜色（黑便提示上消化道出血），隐血试验阳性时立即禁食并通知医生。

-静脉管路护理：中心静脉置管（CVC）穿刺点每日换药（无菌透明敷贴），观察有无红肿、渗液，输液前后用10ml生理盐水脉冲式冲管；外周静脉避免在同一部位反复穿刺，输注高渗液体（如20%甘露醇）时需使用留置针并每4小时检查局部皮肤。

三、并发症预防与干预

1.肝性脑病（HE）

-诱因控制：避免高蛋白饮食（血氨升高时蛋白质摄入量＜0.5g/kg/d）、便秘（维持乳果糖剂量至每日2-3次软便）、感染（体温升高时及时使用抗生素）及电解质紊乱（纠正低钾血症）。

-症状干预：出现烦躁不安时使用床栏保护，禁用地西泮等镇静剂（可改用非苯二氮?类药物如右美托咪定）；昏迷患者保持呼吸道通畅，必要时行气管插管；持续监测血氨，高于150μmol/L时予门冬氨酸鸟氨酸（10-20g/d静滴，滴速＜5g/h）。

2.上消化道出血（UGIB）

-预防措施：对INR＞1.5或血小板＜50×10?/L患者，予质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mgbid静推）预防应激性溃疡