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国际危重症患者镇静镇痛药物持续应用的临床指南

一、引言

在国际危重症医学领域，对危重症患者进行适当的镇静与镇痛是治疗过程中的关键环节。持续应用镇静镇痛药物可减轻患者痛苦、减少应激反应、改善人机协同等。然而，不合理的药物应用可能导致患者出现呼吸抑制、谵妄、机械通气时间延长等不良后果。因此，制定科学合理的国际危重症患者镇静镇痛药物持续应用临床指南具有重要意义。

二、镇静镇痛治疗的目标与评估

（一）治疗目标

1.减轻痛苦

缓解患者因创伤、手术、疾病本身等引起的疼痛，改善患者的主观感受，提高舒适度。例如，对于严重烧伤患者，疼痛是其面临的主要问题之一，有效的镇痛可以帮助患者更好地耐受治疗和康复过程。

2.消除焦虑和恐惧

危重症患者因身处陌生环境、面对各种治疗措施，常产生焦虑和恐惧情绪。镇静药物可使患者情绪稳定，减轻心理负担，有利于治疗的顺利进行。

3.改善人机同步性

对于机械通气患者，合适的镇静可以减少患者的自主呼吸与呼吸机送气之间的不协调，降低气道压力，减少气压伤的发生风险，提高机械通气的效果。

4.降低代谢需求

通过抑制患者的应激反应和机体代谢，减少氧耗和二氧化碳产生，有利于维持患者内环境的稳定，尤其对于存在心肺功能不全的患者更为重要。

（二）评估方法

1.疼痛评估

主观评估法：对于意识清醒、能够配合的患者，可采用数字评分法（NRS），让患者用010的数字表示疼痛程度，0表示无痛，10表示最剧烈的疼痛；面部表情疼痛量表（FPSR）则通过展示不同表情的图片，让患者选择最能代表其疼痛程度的图片。

客观评估法：对于无法进行主观表达的患者，可采用行为疼痛评估量表（BPS）和重症监护疼痛观察工具（CPOT）。BPS评估指标包括面部表情、上肢运动、呼吸机顺应性或气管插管耐受情况；CPOT则从面部表情、身体运动、肌肉紧张度和发声四个方面进行评估。

2.镇静评估

Ramsay镇静评分：是临床上常用的镇静评分方法，分为16级，1级为患者焦虑、躁动不安；2级为患者合作、安静、定向力良好；3级为患者对指令有反应；4级为嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷；5级为嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6级为昏迷，无任何反应。

警觉镇静评分（SAS）：该评分从1（不可唤醒）到7（极度躁动），可以更全面地评估患者的镇静状态变化。

重症监护室谵妄筛查检查表（CAMICU）：用于评估患者是否存在谵妄，谵妄是危重症患者常见的并发症之一，及时发现并处理谵妄对于改善患者预后至关重要。

三、常用镇静镇痛药物及特点

（一）镇痛药物

1.阿片类药物

吗啡：是一种经典的阿片类镇痛药，具有强大的镇痛作用，同时还具有一定的镇静和呼吸抑制作用。其作用机制是通过与中枢神经系统的阿片受体结合，抑制疼痛信号的传导。吗啡的起效时间较快，持续时间为34小时。但长期使用可能导致成瘾、便秘、恶心、呕吐等不良反应。

芬太尼：镇痛效力为吗啡的75125倍，起效迅速，作用时间短，对循环系统的抑制较轻。常用于需要快速镇痛和短期镇痛的情况，如手术中的麻醉维持和机械通气患者的镇痛。由于其脂溶性高，反复使用后可能在体内蓄积。

瑞芬太尼：是一种超短效的阿片类药物，起效快，作用消失也快，主要通过血液和组织中的酯酶代谢，不依赖于肝肾功能。适用于需要严格控制镇痛深度和时间的患者，如心脏手术患者的麻醉和术后镇痛。但停药后镇痛作用迅速消失，需要及时调整药物方案。

2.非甾体类抗炎药（NSAIDs）

布洛芬：具有解热、镇痛、抗炎作用，通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少前列腺素的合成，从而减轻疼痛和炎症反应。其镇痛作用相对较弱，适用于轻至中度疼痛的治疗，不良反应主要包括胃肠道不适、肝肾功能损害等。

酮咯酸：具有较强的镇痛作用，可用于术后疼痛和急性创伤疼痛的治疗。但使用时间一般不超过5天，以免增加不良反应的发生风险，如胃肠道出血、穿孔等。

（二）镇静药物

1.苯二氮?类药物

咪达唑仑：是一种短效的苯二氮?类药物，具有起效快、作用时间短、苏醒迅速等特点。它通过增强γ氨基丁酸（GABA）的抑制作用，产生镇静、催眠、抗焦虑等效应。咪达唑仑可用于短期的镇静治疗，如ICU患者的术前准备和机械通气初期的镇静。但长期大量使用可能导致药物蓄积和戒断综合征。

地西泮：起效较慢，作用时间长，有较强的抗焦虑和肌肉松弛作用。由于其脂溶性高，反复用药后可在脂肪组织中蓄积，导致苏醒延迟。主要用于癫痫持续状态的治疗和一些需要长期镇静的患者，但目前在ICU中的应用相对较少。

2.丙泊酚：是一种新型的静脉麻醉药，具有起效快、代谢迅速、苏醒质量好等优点。它通过抑制中枢神经系统的兴奋性神经递质，产生镇静催眠作用。丙泊酚还具有一定的抗氧化和脑保护作用，适用于需要快速达目标