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骨科临床诊疗指南及操作规范

一、骨折诊疗

（一）骨折的定义与分类

骨折即骨的连续性中断。根据骨折处皮肤、黏膜的完整性，可分为闭合性骨折和开放性骨折；依据骨折的程度和形态，有不完全骨折（如裂缝骨折、青枝骨折）和完全骨折（如横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折、骨骺分离）；按照骨折端的稳定程度，又能分为稳定性骨折和不稳定性骨折。

（二）骨折的临床表现

1.全身表现

一般骨折后体温通常正常，出血量较大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血肿吸收时可出现低热，但一般不超过38℃。开放性骨折出现高热时，应考虑感染的可能。

2.局部表现

骨折的一般表现为局部疼痛、肿胀和功能障碍。特有体征包括畸形（骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转畸形）、异常活动（正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动）、骨擦音或骨擦感（骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感）。

（三）骨折的诊断

骨折的诊断主要依靠病史、症状、体征及影像学检查。详细询问受伤的时间、地点、受伤机制等情况。体格检查要全面、细致，注意有无合并伤。影像学检查首选X线，应拍摄正、侧位片，必要时加拍斜位、开口位等特殊位置的X线片。CT检查对于一些复杂骨折，如关节内骨折、脊柱骨折等，能更清晰地显示骨折的细节。MRI对于软组织损伤、骨髓损伤等有重要的诊断价值。

（四）骨折的治疗原则

骨折治疗的三大原则是复位、固定和康复治疗。

1.复位

复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。复位的方法有手法复位和切开复位。手法复位应争取在伤后尽早进行，遵循“欲合先离，离而复合”的原则，通过牵引、反牵引，在适当的麻醉下，应用拔伸、旋转、屈伸、提按、端挤等手法进行复位。切开复位的指征包括骨折端之间有肌肉或肌腱等软组织嵌入；关节内骨折，手法复位后对位不良，将可能影响关节功能者；手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者；骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位；多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。

2.固定

固定是将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合。固定方法分为外固定和内固定。外固定包括小夹板固定、石膏绷带固定、外展架固定、持续牵引（皮肤牵引、骨牵引）和外固定器固定等。小夹板固定适用于四肢闭合性管状骨骨折；石膏绷带固定可根据肢体的形状塑形，固定确实可靠，但缺乏弹性，不能随时调节松紧度，固定范围较大，易引起关节僵硬。内固定主要用于切开复位后，采用接骨板、螺丝钉、髓内钉、加压钢板等进行固定。

3.康复治疗

康复治疗是在不影响固定的前提下，尽快地恢复患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。早期（伤后12周内），康复治疗以促进血液循环，消除肿胀，防止肌肉萎缩为主要目的，可进行患肢肌肉的等长收缩；中期（伤后2周后），应开始逐步活动骨折处的上下关节，活动范围由小到大，活动强度和频率逐渐增加；后期（骨折临床愈合后），应进行全面的功能锻炼，促进关节活动度和肌肉力量的恢复，可配合理疗、按摩等方法，以尽快恢复肢体的正常功能。

（五）常见骨折的诊疗

1.肱骨外科颈骨折

多见于中老年人，可分为无移位骨折、外展型骨折、内收型骨折和粉碎型骨折。无移位骨折可用三角巾悬吊上肢34周，早期进行功能锻炼。外展型和内收型骨折多可采用手法复位、小夹板或石膏固定。粉碎型骨折，若患者年龄较大，全身情况差，可用三角巾悬吊，任其自然愈合；对于青壮年的粉碎型骨折，可采用切开复位内固定治疗。

2.桡骨下端骨折

多为间接暴力引起，常见于跌倒时手掌着地。可分为伸直型骨折（Colles骨折）和屈曲型骨折（Smith骨折）。Colles骨折典型的畸形表现为侧面呈“银叉”畸形，正面呈“枪刺样”畸形。治疗以手法复位外固定为主，一般在局部麻醉下进行，复位后用小夹板或石膏固定46周。Smith骨折的移位方向与Colles骨折相反，治疗方法与Colles骨折相似，但复位手法相反。

二、关节脱位诊疗

（一）关节脱位的定义与分类

关节脱位是指组成关节的各骨的关节面失去正常的对应关系。按脱位发生的原因可分为创伤性脱位、先天性脱位、病理性脱位和习惯性脱位；按脱位的时间可分为新鲜脱位（脱位时间在3周以内）和陈旧性脱位（脱位时间超过3周）；按脱位程度可分为全脱位和半脱位。

（二）关节脱位的临床表现

1.一般表现

关节疼痛、肿胀、活动障碍。

2.特有体征

畸形，关节脱位后关节处常有明显的畸形，如关节变粗大、患肢变短或变长等；弹性固定，关节脱位后，由于关节周围肌肉痉挛，关节囊与韧带的作用，使患肢固定在某一特殊的位置，被动活动时可感到弹性阻力；关节盂空虚，触诊可发现关节盂处有空虚感