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儿童股骨骨折髓内钉固定术操作规范.docx

儿童股骨骨折髓内钉固定术操作规范

儿童股骨骨折髓内钉固定术需充分考虑患儿骨骼生长发育特点，其核心在于保护骨骺生长潜能、维持骨折稳定性及促进早期功能恢复。以下从适应症与禁忌症、术前评估、器械选择、操作步骤、术后管理及并发症防治等方面进行详细规范阐述。

一、适应症与禁忌症

（一）适应症

1.年龄范围：通常适用于5岁至骨骺闭合前的儿童（股骨近端骨骺闭合年龄约14-16岁，远端约16-18岁）。5岁以下患儿因髓腔过细、骨骺未成熟，弹性髓内钉（ESIN）可能难以维持稳定，需谨慎评估；

2.骨折类型：股骨干横行、短斜形或螺旋形骨折（AO/OTA32-A、32-B型）；股骨转子下骨折（31-C型）经闭合复位后不稳定者；

3.特殊情况：开放性骨折（GustiloⅠ、Ⅱ型）经彻底清创后可一期固定；多发伤患儿需早期稳定骨折以减少并发症；

4.失败病例：保守治疗（牵引、石膏固定）后复位丢失或成角＞10°、短缩＞2cm者。

（二）禁忌症

1.绝对禁忌症：GustiloⅢ型开放性骨折（严重污染或软组织缺损）；骨骺未闭合但骨折线累及骺板（Salter-HarrisⅡ型以上）且髓内钉需跨越骺板者；严重凝血功能障碍未纠正；

2.相对禁忌症：病理性骨折（如骨囊肿、纤维结构不良）未明确诊断或未行病灶处理；髓腔严重狭窄（髓腔直径＜髓内钉直径的70%）；肥胖患儿（体重指数＞同年龄95百分位）可能增加髓内钉应力集中风险。

二、术前评估与准备

（一）影像学评估

1.标准X线：患侧股骨正侧位（包括髋、膝关节），健侧股骨正位（对比测量长度及髓腔直径）；

2.三维重建CT：复杂骨折（如粉碎性、多段骨折）或合并髋关节脱位时，需明确骨折移位方向、碎骨块位置及髓腔形态；

3.骨骺评估：通过骨盆正位或膝关节正位X线（根据骨折位置）判断骨骺发育阶段（采用Greulich-Pyle骨龄评分），重点标注骺板位置（股骨近端骺板位于大转子下约1cm，远端骺板位于股骨髁上2-3cm）。

（二）器械选择

1.髓内钉类型：

-弹性髓内钉（ESIN）：首选，适用于10岁以下或体重＜40kg患儿。材质为钛合金，直径2-4mm（需满足“双钉直径之和≥髓腔最窄处横径的1.5倍”），具有弹性可适应髓腔弧度，减少对骨骺的压迫；

-锁定髓内钉：适用于10岁以上、体重＞40kg或多段骨折患儿。需选择半螺纹锁定钉（避免应力遮挡），主钉直径≤髓腔最窄处的80%（通常4-6mm）；

2.长度测量：通过X线模板测量，主钉尖端需位于股骨远端骺板近端1-2cm（避免接触骺板），近端入点位于大转子顶点（避免插入梨状窝损伤股骨头血运）；

3.辅助工具：C臂机（需具备侧位透视功能）、牵引床（或手动牵引装置）、持钉器（弹性髓内钉需弯钉钳预弯）、扩髓器（仅锁定髓内钉使用，直径比主钉大0.5mm，避免过度扩髓破坏血运）。

三、手术操作步骤

（一）体位与消毒

患儿仰卧于radiolucent手术床，患侧臀部垫高15°（利于大转子入点暴露）。双下肢固定于牵引床（或助手手动牵引），保持患髋外展15°、内旋10°（恢复股骨生理前倾角）。常规消毒铺巾，范围上至脐部、下至踝关节，暴露髋、膝及整个大腿。

（二）入点定位与切口

1.近端入点：C臂正位透视确定大转子顶点（位于股骨颈外上缘与股骨干轴线交点），标记后作2cm纵行切口（沿臀中肌纤维方向），钝性分离至骨面；

2.远端辅助切口（可选）：仅当骨折远端移位明显时，于股骨远端外侧髁上作1cm小切口（避开骺板），用于插入顶棒辅助复位。

（三）闭合复位与维持

1.牵引复位：通过牵引床纵向牵引（重量约体重的10%-15%），结合手法推挤（近端内收、远端外展纠正成角，近端前屈、远端后伸纠正前后移位）；

2.复位确认：C臂正侧位透视需达到：成角＜5°（冠状面）、＜10°（矢状面），短缩＜1cm，旋转畸形＜10°（通过双侧髌骨朝向对比）；

3.临时固定：复位后经皮插入2枚克氏针（近端干骺端、远端干骺端）临时固定，避免再次移位。

（四）髓内钉插入与固定

1.弹性髓内钉（ESIN）：

-预弯：将2枚髓内钉分别向外侧预弯（弧度半径约为股骨长度的3倍），模拟股骨生理前弓；

-扩髓（可选）：若髓腔狭窄（直径＜3mm），使用直径≤主钉0.5mm的扩髓器轻柔扩髓（仅扩入点处）；

-插入：主钉尖端斜面朝内（避免穿出内侧皮质），沿导针缓慢锤击进入髓腔，近端钉尖位于大转子顶点下0.5cm（避免突出骨面刺激臀中肌），远端钉尖距骺板1-2cm；