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2025临床执业医师考试临床病例分析试题及答案

一、病史采集与初步诊断

【病例1】

患者，男，58岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。疼痛位于胸骨后，呈压榨样，向左肩放射，伴大汗、恶心，含服硝酸甘油无缓解。既往高血压15年，未规律服药；吸烟30包年。查体：BP160/100mmHg，HR105次/分，SpO?94%，双肺底少量湿啰音，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3–0.4mV，伴病理性Q波形成；cTnI6.8ng/mL（参考值0.04）。

问题1：最可能的初步诊断是什么？

答案：急性ST段抬高型下壁心肌梗死（STEMI）。

问题2：下一步最重要的处理措施？

答案：立即启动胸痛中心绿色通道，给予负荷剂量双抗（阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg），同时联系介入团队行急诊冠脉造影+PCI，目标Doortoballoon时间90分钟。

问题3：患者突发血压降至80/50mmHg，颈静脉怒张，心音遥远，最需警惕的并发症？

答案：右心室梗死合并心源性休克，需紧急床旁超声评估右心功能，快速补液（生理盐水250–500mL）并避免使用硝酸酯类及利尿剂。

问题4：若冠脉造影示右冠近段完全闭塞，PCI后血流恢复TIMI3级，但2小时后患者再次胸痛，ST段再次抬高，首先考虑？

答案：急性支架内血栓形成，立即复查造影，必要时二次球囊扩张或更换药物洗脱支架，并强化双抗（加用替罗非班静脉泵入）。

【病例2】

患者，女，34岁，孕3产1，孕32周，因“头痛、视物模糊3天，抽搐1次”入院。查体：BP170/110mmHg，双下肢凹陷性水肿（++），尿蛋白3+，胎心140次/分。既往体健，无癫痫病史。

问题1：最可能的诊断？

答案：子痫前期重度并发子痫。

问题2：控制抽搐首选药物及用法？

答案：硫酸镁4g静脉负荷15min，继以1–2g/h维持；同时备10%葡萄糖酸钙10mL拮抗中毒。

问题3：终止妊娠的指征及时机？

答案：孕周≥34周或经积极治疗母体状况仍恶化（血小板100×10?/L、肝酶持续升高、肾功恶化、胎盘早剥、持续头痛或视物模糊），首选剖宫产；本例已32周，若24小时内病情未缓解亦应终止。

问题4：术后12小时患者少尿（20mL/h），BUN15mmol/L，Cr180μmol/L，尿钠20mmol/L，最可能的肾损伤类型？

答案：肾前性急性肾损伤（容量不足+血管痉挛），需评估容量状态，谨慎扩容（250–500mL晶体），必要时小剂量多巴胺或呋塞米试验。

二、实验室与影像判读

【病例3】

男，45岁，乏力、黄疸2周。实验室：Hb82g/L，Ret8.5%，TBil78μmol/L，DBil12μmol/L，LDH850U/L，Coombs试验（+），血涂片见球形红细胞。

问题1：诊断？

答案：温抗体型自身免疫性溶血性贫血（AIHA）。

问题2：一线治疗？

答案：泼尼松1mg/kg/d口服，4–6周后渐减量；若Hb70g/L或症状重，可输注洗涤红细胞并加用IVIG0.4g/kg×5d。

问题3：激素治疗3周无效，下一步？

答案：复查Coombs分型，若IgG+C3b阳性，考虑利妥昔单抗375mg/m2每周×4周；或脾切除（二线）。

【病例4】

女，28岁，体检发现“甲状腺右叶低回声结节1.2cm，边界欠清，微钙化，TIRADS4b”。穿刺BethesdaⅤ类。

问题1：处理原则？

答案：右侧甲状腺叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫，术中冰冻证实乳头状癌则行全切；术后131I治疗视肿瘤大小、多灶性及淋巴结转移而定。

问题2：术后第2天患者出现声音嘶哑、饮水呛咳，最可能损伤？

答案：右侧喉返神经损伤，术中神经监测可辅助判断；若完全离断，可行神经吻合或杓状软骨内收术。

三、内外科综合决策

【病例5】

男，66岁，间断无痛肉眼血尿2月，无发热，体重下降4kg。B超示膀胱左侧壁1.8cm广基肿物。CT尿路造影：肿物侵及肌层，左输尿管下段可疑狭窄，盆腔淋巴结1cm。

问题1：诊断与分期？

答案：膀胱尿路上皮癌，临床分期cT2aN0M0（肌层浸润）。

问题2：标准治疗方案？

答案：根治性膀胱切除+盆腔淋巴结清扫+尿流改道（回肠通道或新膀胱）；若肾功能良好且预期寿命10年，优先选择新膀胱。

问题3：术后病理示pT3aN2（4/18淋巴结），下一步？

答案：辅助吉西他滨+顺铂4周期；若肾功能不全，改用吉西他滨+卡铂或免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）。

【病例6】

男，52岁，乙肝肝硬化10年，因“呕血1小时”入院，量约800m