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急性上消化道出血诊疗指南

急性上消化道出血的定义与流行病学

急性上消化道出血（acuteuppergastrointestinalbleeding，AUGIB）指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致出血亦属此范畴。

AUGIB是一种常见的临床急症，在西方国家总体发病率为（40～150）/10万，其中消化性溃疡所致出血占所有AUGIB的50%左右。在我国，目前尚无准确的流行病学数据，但随着社会老龄化、非甾体类抗炎药（NSAIDs）和抗血小板药物的广泛应用，其发病率有上升趋势。AUGIB死亡率约为6%～10%，而在急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）中，合并休克、高龄、伴随严重基础疾病等情况时死亡率会显著升高。

病因

1.非静脉曲张性病因

消化性溃疡：是ANVUGIB最常见的病因，约占50%。幽门螺杆菌（Hp）感染、NSAIDs和阿司匹林的使用是导致消化性溃疡出血的主要危险因素。胃酸和胃蛋白酶的自身消化作用破坏了胃和十二指肠黏膜的防御机制，导致溃疡形成，当溃疡侵蚀到血管时便会引起出血。

急性胃黏膜病变：常见于严重创伤、烧伤、大手术、脑血管意外等严重应激状态，以及长期大量使用NSAIDs、阿司匹林等药物。应激状态下，机体的神经内分泌系统失衡，导致胃黏膜血液循环障碍、黏膜屏障功能受损，易发生糜烂和出血。NSAIDs和阿司匹林通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少前列腺素的合成，削弱了胃黏膜的保护作用。

胃癌：多表现为持续或间歇性小量出血，少数情况下可发生急性大出血。肿瘤组织生长迅速，血供丰富，质地较脆，表面容易发生糜烂、溃疡，从而引起出血。

食管贲门黏膜撕裂综合征（MalloryWeiss综合征）：常因剧烈呕吐、腹内压骤然升高导致食管和胃连接部黏膜及黏膜下层撕裂而出血。常见于大量饮酒后剧烈呕吐、妊娠剧吐等情况。

其他：如胃血管异常（胃恒径动脉破裂，即Dieulafoy病）、上消化道息肉、食管裂孔疝等也可引起ANVUGIB。

2.静脉曲张性病因

食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）：主要由肝硬化门静脉高压引起，是肝硬化患者常见的严重并发症之一。门静脉高压导致食管和胃底静脉回流受阻，静脉迂曲、扩张，形成静脉曲张。当曲张静脉内压力超过一定限度，或受到食物摩擦、胃酸反流等因素刺激时，容易破裂出血，出血量大且病情凶险。

其他：布加综合征、肝静脉阻塞综合征等导致门静脉高压的疾病也可引起EGVB。

临床表现

1.呕血与黑便

是AUGIB最突出的表现。一般来说，幽门以上出血常表现为呕血，若出血量少、速度慢，也可仅有黑便；幽门以下出血常表现为黑便，但出血量大且速度快时，也可出现呕血。呕血的颜色取决于出血量和血液在胃内停留的时间，出血量多、停留时间短则呕血呈鲜红色或暗红色；出血量少、停留时间长，血红蛋白经胃酸作用转化为酸化正铁血红蛋白，则呕血呈咖啡渣样。黑便呈柏油样，黏稠而发亮，是由于血红蛋白中的铁在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁所致。

2.失血性周围循环衰竭

出血量较大、失血速度较快时，患者可出现头晕、心慌、乏力、出汗、口渴、黑矇或晕厥等症状。皮肤苍白、湿冷，脉搏细速，血压下降，尿量减少。严重者可出现休克，表现为神志不清、呼吸急促、血压测不出等。

3.贫血

急性大量出血后均有失血性贫血，一般在出血后3～4小时以上才出现。贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素。

4.发热

多数患者在出血后24小时内出现低热，体温一般不超过38.5℃，可持续3～5天。发热机制可能与循环血量减少、周围循环衰竭导致体温调节中枢功能紊乱，以及肠道内血液分解吸收等因素有关。

5.氮质血症

可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。肠源性氮质血症是由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度升高，一般在出血后数小时开始上升，24～48小时达到高峰，大多不超过14.3mmol/L（40mg/dL），3～4天后降至正常。肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭导致肾血流量减少、肾小球滤过率降低所致。肾性氮质血症则是由于严重持久的休克造成肾小管坏死，或失血加重了原有肾脏病变而导致肾衰竭。

诊断

1.病史与体格检查

详细询问患者的既往病史，如有无消化性溃疡、肝硬化、胃炎等疾病，近期是否服用过NSAIDs、阿司匹林等药物，有无剧烈呕吐、酗酒等情况。同时，注意患者呕血、黑便的情况，包括出血的量、次数、颜色等。体格检查要注意血压、心率、皮肤色泽、有无肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等体征，有助于判断出血的病因和病情严重程度。

2.实验室检查

血常规：动态观察红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容等指标的变