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急性心衰《中国心力衰竭诊断和治疗指南》解读

一、急性心衰的概述

急性心力衰竭（AHF）是指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化，是一种严重且危及生命的临床综合征。《中国心力衰竭诊断和治疗指南》对急性心衰的相关内容进行了全面且细致的阐述，为临床医生的诊断、治疗及管理提供了重要的参考依据。

二、急性心衰的流行病学与病因

（一）流行病学

AHF是常见的心血管急症，住院率和死亡率均较高。在我国，随着人口老龄化的加剧以及心血管疾病发病率的上升，AHF的发病率也呈逐年增加的趋势。AHF患者的短期和长期预后都较差，再住院率高，给社会和家庭带来了沉重的经济负担。

（二）病因

1.慢性心衰急性失代偿：这是AHF最常见的原因。慢性心力衰竭患者在某些诱因的作用下，如感染、心律失常、过度劳累、血压波动等，导致心衰症状急性加重。

2.急性心肌坏死或损伤：急性心肌梗死、重症心肌炎等可导致心肌细胞大量坏死，心肌收缩力急剧下降，从而引发AHF。

3.急性血流动力学障碍：包括急性瓣膜关闭不全、急性主动脉夹层、急性肺栓塞等，这些疾病可导致心脏的血流动力学发生急剧改变，使心脏无法适应，进而出现急性心衰。

三、急性心衰的临床表现

（一）症状

1.呼吸困难：是AHF最主要的症状。患者可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，严重者可出现急性肺水肿，表现为极度呼吸困难、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时伴有频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。

2.乏力、疲倦：由于心输出量减少，组织器官灌注不足，患者可出现乏力、疲倦等症状。

3.少尿及肾功能损害症状：严重的心衰可导致肾血流量减少，出现少尿甚至无尿，同时可伴有血尿素氮、肌酐升高等肾功能损害的表现。

（二）体征

1.肺部体征：双肺可闻及湿啰音，严重时可布满全肺，同时可伴有哮鸣音。

2.心脏体征：心脏扩大，心率增快，可闻及奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。

3.其他体征：可出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等右心衰竭的体征。

四、急性心衰的诊断

（一）临床评估

1.病史采集：详细询问患者的心脏病史、心衰发作史、诱因等，了解患者的症状特点、发作频率、严重程度等。

2.体格检查：全面的体格检查对于诊断AHF至关重要。重点检查患者的生命体征、肺部体征、心脏体征、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等情况。

（二）实验室检查

1.利钠肽检测：B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NTproBNP）是诊断心衰的重要生物标志物。在AHF患者中，BNP和NTproBNP水平通常显著升高。但需要注意的是，一些其他疾病如肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病等也可导致利钠肽水平升高，因此需要结合临床情况进行综合判断。

2.心肌损伤标志物：如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等，对于判断是否存在急性心肌损伤有重要意义。

3.其他检查：还可进行血常规、血生化、凝血功能等检查，以了解患者的一般情况及是否存在其他合并症。

（三）影像学检查

1.胸部X线：可显示肺淤血、肺水肿等表现，对于判断心衰的严重程度有一定帮助。

2.超声心动图：是诊断心衰的重要手段。它可以评估心脏的结构和功能，包括左心室射血分数（LVEF）、室壁运动情况、瓣膜功能等，有助于明确心衰的病因和类型。

3.其他影像学检查：如心脏磁共振成像（CMR）、冠状动脉造影等，可根据患者的具体情况选择使用，以进一步明确病因。

五、急性心衰的治疗

（一）治疗目标

1.迅速改善患者的症状和体征，缓解呼吸困难，减轻肺水肿。

2.稳定血流动力学状态，维持血压和心率在合适的范围。

3.纠正诱因和病因，防止心衰的进一步恶化。

4.降低死亡率和再住院率，改善患者的长期预后。

（二）一般治疗

1.体位：患者应取坐位或半卧位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。

2.吸氧：给予高流量吸氧，可通过鼻导管或面罩吸氧，必要时可采用无创正压通气或有创机械通气。

3.监测：密切监测患者的生命体征、心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，以及出入量、电解质等情况。

（三）药物治疗

1.利尿剂：是治疗AHF的基础药物。通过利尿作用，减少血容量，减轻肺水肿和淤血症状。常用的利尿剂有呋塞米、托拉塞米等。使用利尿剂时应注意监测电解质和肾功能，避免出现低钾血症、低钠血症等不良反应。

2.血管扩张剂：可降低心脏的前后负荷，改善心脏功能。常用的血管扩张剂包括硝酸酯类药物、硝普钠等。硝酸酯类药物可扩张静脉和动脉，减轻心脏的前后负荷，适用于大多数AHF患者。硝普钠是一种强效的血管扩张剂，可同时扩张动脉和静脉，适用于严重的高血压伴急性心衰或急性二尖瓣反流、主动脉瓣反流等患者。使用血管扩张剂时应密切监测血压，避免血压过低。

3.正性肌力药物：适用于低心输出量综合征的患者