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工伤分配合同(标准版)

甲方：__________________

乙方：__________________

在平等自愿的基础上，根据《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，就甲方因工伤事故与乙方协商工伤分配及后续处理事宜，订立合同如下：

一、工伤事故基本情况

1、事故发生时间：____年____月____日____时____分。

2、事故发生地点：__________________。

3、事故经过简述：__________________。

4、事故涉及人员：甲方员工_______，身份证号：__________________，岗位：__________________。

二、工伤认定及责任划分

1、甲方确认该员工在事故发生时系甲方正式员工，且已按照规定缴纳工伤保险。

2、乙方确认在事故发生时，甲方员工正在执行甲方安排的工作任务。

3、双方经协商一致，确认本次事故中甲方承担____%责任，乙方承担____%责任（如无乙方责任，则填写甲方承担全部责任）。

4、双方同意共同向相关部门申请工伤认定，认定结果以官方文件为准。

三、工伤待遇分配及支付

1、工伤认定及伤残等级确定后，双方应根据国家及地方相关规定，按照实际责任比例分担工伤待遇。

2、一次性伤残补助金：总额____元，甲方支付____元，乙方支付____元。

3、一次性工伤医疗补助金：总额____元，甲方支付____元，乙方支付____元。

4、一次性伤残就业补助金：总额____元，甲方支付____元，乙方支付____元。

5、工伤医疗费用：实际发生费用总额____元，甲方承担____元，乙方承担____元（需提供合规医疗发票及费用明细清单）。

6、住院伙食补助费、交通费等其他相关费用：实际发生费用总额____元，甲方承担____元，乙方承担____元。

7、以上款项应于工伤认定结论生效后____日内，甲方支付____元，乙方支付____元，余款按实际发生额另行结算。

四、工伤康复及劳动能力鉴定

1、甲方应为受伤员工提供必要的康复条件，并协助乙方办理劳动能力鉴定相关手续。

2、劳动能力鉴定结果确认后，双方应根据鉴定结论及责任比例，再次协商确认各项待遇的具体支付金额。

五、协议生效及履行

1、本协议自双方签字盖章之日起生效。

2、双方应严格按照本协议约定履行各自义务，如一方违约，应承担相应的违约责任。

3、本协议未尽事宜，双方可另行协商签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

六、争议解决

1、本协议履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；若协商无果，任何一方均有权将争议提交至甲方所在地的人民法院提起诉讼。

七、其他事项

1、本协议一式陆份，甲方执叁份，乙方执叁份，具有同等法律效力。

2、本协议签订后，双方应将协议内容报送相关部门备案。

甲方：乙方：

甲方代表：乙方代表：

地址：地址：

联系方式：联系方式：

签订日期：签订日期：