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一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学导论：真实世界研究课件

01前言

前言站在临床护理工作12年的节点上，我常想起带教时对新护士说的那句话：“书本上的指南是灯塔，但真实病房里的患者，才是我们真正要读懂的‘活教材’。”真实世界研究（RealWorldStudy,RWS）不是实验室里的精密仪器，而是临床一线的“烟火气”——它关注的是“指南外的复杂”“数据外的温度”，是从“标准方案”到“个体需求”的跨越。

记得三年前，我参与了一例糖尿病足患者的全程护理。患者张叔是位65岁的退休工人，血糖控制差、合并高血压、独居，这些“非标准”因素让他的治疗护理远超出教科书的典型案例。从第一次见到他时溃烂的右足散发的异味，到出院时他握着我的手说“终于敢脱袜子给女儿看”，这段经历让我深刻体会到：真实世界研究的核心，不是冰冷的统计数字，而是“人”的复杂性与护理的精准性如何碰撞出生命的温度。

前言今天，我想以张叔的护理全程为线索，和大家分享真实世界研究视角下的临床护理实践——它不完美，却真实；不标准，却更贴近患者的生存需求。

02病例介绍

病例介绍张叔是2021年10月由社区转诊至我院内分泌科的。初见他时，他坐在轮椅上，眉头紧蹙，右手始终攥着衣角。“护士，脚疼得整宿睡不着。”这是他说的第一句话，语气里带着无奈的哽咽。详细询问病史：患者糖尿病史15年，口服二甲双胍+格列齐特，但近3年因“吃药麻烦”自行减药，未规律监测血糖；高血压病史8年，同样未规范用药；1个月前右足小趾被拖鞋磨破，自行用紫药水涂抹，创面逐渐扩大至足底，伴脓性分泌物、恶臭。体格检查：体温37.8℃，血压165/95mmHg，随机血糖18.6mmol/L；右足背动脉搏动减弱，足底可见5cm×4cm溃疡面，深达筋膜层，边缘红肿，渗液呈黄绿色，触痛明显；双下肢皮肤干燥、脱屑，趾甲增厚变形。

病例介绍辅助检查：血常规示白细胞13.2×10?/L（正常值4-10），中性粒细胞82%；C反应蛋白58mg/L（正常值0-10）；糖化血红蛋白9.2%（目标＜7%）；足部X线提示第3跖骨远端骨密度减低，考虑早期骨髓炎可能。

张叔的情况典型体现了真实世界中慢性病患者的复杂性：基础疾病控制差、治疗依从性低、合并社会支持薄弱（独居，子女在外地工作）、健康认知偏差（认为“小伤口不用去医院”）。这些因素相互交织，使得他的护理远不是“控制血糖+换药”那么简单。

03护理评估

护理评估面对张叔这样的患者，护理评估不能局限于“指标”，更要“看见”指标背后的人。我们采用了“生物-心理-社会”模式，分四个维度展开：

生理评估STEP1STEP2STEP3局部创面：溃疡深度、渗出物性质（脓性、异味提示感染重）、周围皮肤温度（皮温升高提示炎症活跃）、足背动脉搏动（评估下肢血供）。全身状态：体温、血糖、血压、感染指标（白细胞、CRP）、营养状况（体重指数19.5，提示轻度营养不良）。并发症风险：根据Wagner分级（3级，深度溃疡伴骨组织病变），需警惕骨髓炎进展、败血症、下肢动脉闭塞等。

心理评估第一次换药时，张叔全程闭着眼，身体紧绷。“我闺女上次视频看见脚，哭着说要请假回来，我没让……”他低声说，“这么大岁数了，给孩子添乱。”这句话让我意识到，他的焦虑不仅来自疼痛，更来自“成为负担”的恐惧。后续焦虑自评量表（GAD-7）评分12分，提示中度焦虑。

社会支持评估子女均在外地，平时靠社区志愿者送菜；文化程度初中，对糖尿病知识停留在“不能吃甜”；经济来源为退休工资，对“贵的药”有抵触（曾提及“社区开的胰岛素比口服药贵”）。

行为习惯评估饮食：爱吃腌制菜（“没滋味吃不下”），每日主食约6两（远超糖尿病推荐量4-5两）。

足部护理：从未检查过脚底（“弯腰费劲”），穿旧拖鞋（“合脚”），指甲自己剪（曾剪破过皮肤）。

这些评估不是孤立的数字，而是串起张叔患病轨迹的“线索”：依从性差源于对疾病危害认知不足，创面恶化源于错误的自我护理，焦虑源于对家庭关系的担忧——这正是真实世界研究需要捕捉的“非标准变量”。

04护理诊断

护理诊断有感染加重的风险：与高血糖环境、创面暴露、局部血供差有关（依据：CRP升高、白细胞增高、骨髓炎可能）。C急性疼痛：与足部溃疡感染、炎症刺激神经末梢有关（主要依据：VAS疼痛评分6分，夜间痛醒）。B知识缺乏（特定）：缺乏糖尿病足预防、血糖监测及规范用药的知识（依据：自行减药、错误处理创面、饮食不控制）。D基于评估结果，我们按优先顺序梳理出5个核心护理诊断：A焦虑：与疼痛、创面外观改变、担心影响子女有关（依据：GAD-7评分12分、自述“怕拖累孩子”）。E

护理诊断营养失调（低于机体需要量）：与食欲差、饮食结构不合理