危重患者护理管理指南.docxVIP

危重患者护理管理指南

危重患者护理管理需以循证医学为基础，围绕“早识别、精监测、细干预、防并发症、强协作”的核心原则，通过系统化、个体化的护理策略，最大限度维持患者生命体征稳定，降低器官功能损害风险，提升救治成功率与生存质量。以下从关键环节展开具体管理要点。

一、动态评估体系构建

危重患者病情变化迅速，需建立“初始评估-持续评估-专项评估”三级评估体系，为护理决策提供实时依据。

初始评估在患者入院/转入15分钟内完成，重点覆盖：①生命体征（心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、体温）；②意识状态（GCS评分，观察瞳孔大小、对光反射）；③气道通畅性（有无三凹征、喉鸣音）；④循环灌注（皮肤温度、毛细血管再充盈时间、尿量）；⑤基础疾病与当前治疗（如是否使用血管活性药物、机械通气模式）。评估结果需与医生共同确认，明确护理优先级。

持续评估每30分钟至2小时动态进行（病情不稳定者缩短至15分钟），重点关注指标波动趋势：如心率从80次/分升至120次/分伴血压下降，需警惕低血容量或心功能不全；血氧饱和度从98%降至90%且呼吸频率增快，提示可能出现肺不张或误吸。评估过程中需结合仪器监测与床旁观察，避免依赖单一指标。

专项评估针对器官功能不全患者开展：①呼吸功能：动态监测动脉血气（PaO?/FiO?≤300提示急性肺损伤）、呼吸力学参数（气道峰压、平台压）；②肾功能：每小时记录尿量（＜0.5ml/kg·h提示肾灌注不足），监测血肌酐、尿素氮变化；③神经功能：使用NIHSS量表评估卒中患者，Glasgow昏迷量表动态追踪意识演变；④营养状态：计算前白蛋白、转铁蛋白水平，评估肌肉萎缩程度（如握力测定）。

二、多参数精准监测实施

监测是早期发现病情变化的“预警系统”，需整合仪器监测与人工评估，重点关注以下维度：

循环系统监测：除常规心电监护外，有创动脉血压（ABP）监测适用于使用血管活性药物或血压波动大的患者，需每小时校准零点，观察波形变化（如低平波形提示外周循环差）；中心静脉压（CVP）监测需确保导管位置正确（经超声确认），结合血压、尿量判断容量状态（CVP＜5cmH?O伴血压低提示容量不足；CVP＞12cmH?O伴少尿提示容量过负荷）。

呼吸系统监测：机械通气患者需每2小时检查气道压力（平台压≤30cmH?O预防肺损伤）、呼气末正压（PEEP）设置（根据氧合目标调整）、潮气量（6-8ml/kg理想体重）；非插管患者需观察呼吸频率（＞24次/分或＜8次/分提示异常）、胸廓运动对称性（单侧减弱可能为气胸）、痰液性状（血性痰警惕肺出血，脓痰提示感染）。

神经系统监测：意识状态变化是病情恶化的重要信号，需每小时记录GCS评分（睁眼、语言、运动反应），观察有无躁动（可能为缺氧或疼痛）、抽搐（警惕癫痫或电解质紊乱）、双侧肢体活动不对称（提示颅内病变）。瞳孔监测每30分钟1次，注意大小（正常3-5mm）、对称性及对光反射（迟钝或消失提示脑疝风险）。

代谢与内环境监测：每4-6小时检测血糖（目标8-10mmol/L，避免低血糖）、电解质（血钾＜3.5mmol/L易致心律失常，血钠＞150mmol/L提示高渗状态）、乳酸（＞2mmol/L提示组织灌注不足）。连续肾替代治疗（CRRT）患者需额外监测滤出液量、凝血功能（活化部分凝血活酶时间维持在45-60秒）。

三、基础护理质量控制要点

基础护理是维持患者生理功能、预防继发损害的关键，需严格执行标准化操作。

气道管理：人工气道（气管插管/切开）患者需：①妥善固定（经口插管使用牙垫+双固定带，深度标记距门齿22-24cm；气管切开套管使用系带固定，松紧度以容纳1指为宜）；②规范吸痰（无菌操作，选择外径≤人工气道1/2的吸痰管，负压控制在-80至-120mmHg，每次吸引时间＜15秒，避免过度刺激）；③气道湿化（使用加热湿化器，温度32-35℃，湿度40-60%，湿化液每日更换，避免细菌滋生）；④气囊管理（定期监测气囊压力，维持25-30cmH?O，每4小时放气5分钟前充分清除气囊上滞留物）。

体位与活动管理：无禁忌患者采取半卧位（30-45°），降低误吸与呼吸机相关性肺炎（VAP）风险；休克患者取头胸抬高10-20°、下肢抬高20-30°的休克体位；神经重症患者保持头正中位，避免颈部扭曲影响脑血流。病情允许时，每日实施“早期活动计划”：从被动关节活动（每2小时1次）逐步过渡到主动床上坐起、床边站立（需评估肌力与血流动力学稳定性），预防肌肉萎缩与深静脉血栓（VTE）。

营养支持护理：早期肠内营养（入院24-48小时内）可改善预后，需遵循“低剂量起始、逐步递增”原则：①经鼻胃管/空肠管喂养，初始速度20-50ml/h，每6小时评估胃残余量（GRV），GRV＜