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经口机器人咽喉肿瘤手术专家共识(2025版)解读

经口机器人咽喉肿瘤手术（TransoralRoboticSurgery，TORS）自21世纪初应用于临床以来，已逐步成为头颈部肿瘤微创治疗的重要手段。《经口机器人咽喉肿瘤手术专家共识（2025版）》（以下简称“2025版共识”）基于近5年全球多中心临床研究数据、技术革新及中国患者解剖与疾病特征，对手术适应症、术前评估、操作规范、围手术期管理及质量控制等核心内容进行了系统性更新，旨在推动TORS在咽喉肿瘤治疗中的规范化应用，平衡肿瘤根治性与功能保留，提升患者生存质量。

一、适应症与禁忌症的精准化界定

2025版共识突破传统“解剖区域主导”的适应症划分，采用“肿瘤特征-功能保留-患者状态”三维评估体系，强调个体化决策。

1.核心适应症扩展

-口咽癌：明确T1-T3期（AJCC第9版）肿瘤均可作为TORS首选，尤其对扁桃体窝、舌根等传统开放手术暴露困难区域，T3期（肿瘤最大径＞4cm但未侵犯喉/咽旁间隙）患者若满足“肿瘤基底活动度≥5mm、舌体后缩无明显受限（Mallampati分级≤Ⅲ级）”，仍可尝试TORS。新增“HPV阳性口咽癌”优先推荐TORS，基于其生物学行为惰性、淋巴结转移规律明确，TORS可实现更高的器官保留率（5年喉功能保留率＞85%vs开放手术62%）。

-下咽癌：聚焦梨状窝内侧壁、环后区局限性病变（T1-T2期，未侵犯甲状软骨板/食管入口），要求肿瘤下界距食管入口≥1cm，以降低术后吻合口瘘风险。对于梨状窝外侧壁侵犯甲状软骨的T3期患者，若软骨侵犯范围＜软骨周径1/3且无喉外软组织浸润，可在机器人辅助下行部分甲状软骨切除术（需联合术中CT三维导航确认切除边界）。

-喉癌：重点扩展声门上区适应症，T1-T2期声门上癌（包括会厌喉面、室带、杓会厌襞）若未累及喉室或声带，TORS可作为替代传统CO?激光手术的选择；声门癌仍限定于前联合未受累、声带活动正常的T1a期（肿瘤局限于声带前2/3），避免机器人操作因机械臂灵活性限制导致的切缘不足。

2.禁忌症细化

新增“动态功能受限”评估指标：①张口度＜3cm（最大切牙间距）或颞下颌关节强直；②舌根后坠导致经口暴露困难（间接喉镜下肿瘤上极暴露≤50%）；③肿瘤侵犯颈动脉鞘（MRI显示颈动脉周围脂肪间隙消失＞180°）或椎前筋膜；④合并严重心肺功能不全（NYHA心功能Ⅲ级以上或FEV?＜1.5L）无法耐受单肺通气。

二、术前评估体系的技术升级

2025版共识构建“多模态影像-功能量化-分子特征”的术前评估链，为手术规划提供精准依据。

1.影像学评估

-增强MRI：作为核心评估工具，强调DWI（ADC值＜1.2×10?3mm2/s提示高侵袭性）、PWI（Ktrans＞2.0min?1提示富血供）参数联合应用，可预测肿瘤边界及淋巴结转移（敏感度92%vs传统平扫MRI78%）。

-三维重建与虚拟手术：基于CT/MRI数据，通过3D建模软件（如3DSlicer）构建咽腔-肿瘤-血管神经三维模型，标记肿瘤安全边界（需距肿瘤边缘5mm以上）、重要结构（喉返神经、颈内动脉）的空间关系，模拟机械臂置入角度（建议主操作臂与肿瘤长轴夹角＞30°），降低术中意外损伤风险。

2.功能保留评估

-喉功能：采用“声学分析（基频、谐噪比）+纤维喉镜动态评估（声带闭合、杓状软骨活动度）+吞咽造影（VFSS）”组合，量化术前喉发声、吞咽功能基线，为术后功能恢复预测提供参考。

-气道风险：对舌根/下咽肿瘤患者，术前需行多导睡眠监测（PSG），若AHI＞15次/h或最低血氧饱和度＜85%，提示术后气道梗阻高风险，需提前制定气管切开计划。

3.分子生物学标记

首次纳入HPV检测（PCR法）与PD-L1表达（CPS评分）作为预后分层指标。HPV阳性口咽癌患者TORS术后5年总生存率（OS）达91%，显著高于HPV阴性（68%），且对术后辅助治疗需求更低（仅7%需同步放化疗vs阴性组34%）；PD-L1CPS≥10者可考虑联合免疫治疗，降低局部复发风险。

三、手术操作规范的标准化与创新

2025版共识结合达芬奇Xi系统（最新一代）的技术特性，细化关键步骤操作标准，强调“精准暴露-边界确认-功能保护”的全程控制。

1.手术入路与暴露

-开口器选择：推荐使用可调式经口拉钩系统（如McIvor开口器联合Davis拉钩），根据咽腔宽度调整拉钩间距（建议成人患者拉钩间距2.5-3.0cm，避免过度牵拉导致软腭损伤）。

-机械臂配置：主操作臂（1号臂）采用双极电凝钳（用于精细解剖），副操作臂（2号臂）使用超声刀（用于组织离断），