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MRI检查知情同意书

一、双方基本信息

（一）医方

1.机构名称：[医疗机构全称]

2.地址：[详细地址]

3.联系电话：[电话号码]

4.负责人：[负责人姓名]

5.资质说明：本医疗机构具备开展磁共振成像（MRI）检查的合法资质，拥有专业的医疗团队和先进的检查设备。相关医护人员均经过严格的专业培训，具备丰富的临床经验和操作技能，能够确保MRI检查的安全、准确进行。

（二）患方

1.患者姓名：[患者姓名]

2.性别：[性别]

3.年龄：[年龄]

4.身份证号：[身份证号码]

5.联系地址：[详细地址]

6.联系电话：[电话号码]

7.家属姓名：[家属姓名]（若患者无法自主签署同意书时需填写）

8.家属联系电话：[电话号码]

二、活动目的背景及具体流程

（一）目的背景

磁共振成像（MRI）检查是一种先进的医学检查技术，它利用原子核磁共振现象，通过外加梯度磁场检测所发射出的电磁波，据此可以绘制成物体内部的结构图像。与其他检查方法（如X光、CT等）相比，MRI具有多参数成像、对软组织分辨能力高、无需使用造影剂即可显示血管结构等优点。

在临床诊断中，MRI检查广泛应用于多种疾病的诊断和病情评估，包括但不限于神经系统疾病（如脑肿瘤、脑梗死、脊髓损伤等）、心血管系统疾病（如心肌梗死、心肌病等）、骨骼肌肉系统疾病（如骨肿瘤、关节损伤等）以及腹部和盆腔疾病（如肝脏肿瘤、肾脏疾病等）。通过MRI检查，医生可以更清晰地观察到人体内部器官和组织的形态、结构和功能变化，从而为疾病的准确诊断、治疗方案的制定以及预后评估提供重要依据。

（二）具体流程

1.预约

患者在医生开具MRI检查申请单后，需前往医院的检查预约处进行预约。预约时，工作人员会根据医院的设备使用情况和患者的病情紧急程度安排合适的检查时间，并告知患者检查前的注意事项。患者需按照预约时间准时前来检查，如有特殊情况无法按时检查，应至少提前[X]小时致电医院更改检查时间。

2.检查前准备

去除金属物品：患者在检查前需去除身上所有的金属物品，包括手表、项链、耳环、眼镜、假牙、发卡、皮带、手机、钥匙等。因为金属物品会干扰MRI磁场，产生伪影，影响图像质量，甚至可能对患者造成伤害。医院会为患者提供专门的储物柜，用于存放个人物品。

填写问卷：患者需要填写一份详细的问卷，内容包括是否有金属植入物（如心脏起搏器、人工关节、金属假牙等）、是否有过敏史（特别是对造影剂过敏）、是否怀孕或可能怀孕等信息。这些信息对于医生评估患者是否适合进行MRI检查以及是否需要采取特殊的检查方案至关重要。

更衣：患者需更换医院提供的专用检查服装，以确保没有金属成分干扰检查。

禁食：如果患者需要进行腹部MRI检查，一般需要在检查前禁食[X]小时，以减少胃肠道蠕动对图像质量的影响。

签署同意书：在进行检查前，患者或其家属需仔细阅读本知情同意书，并签署同意意见，表明已经了解MRI检查的相关信息，愿意接受检查。

3.检查过程

进入检查室：患者在工作人员的引导下进入MRI检查室，躺在检查床上，保持身体静止。工作人员会根据检查部位的不同，调整检查床的位置和角度，并使用适当的固定装置（如头枕、约束带等）帮助患者保持正确的体位，以确保检查的准确性。

佩戴耳塞或耳机：由于MRI检查过程中会产生较大的噪音，为了保护患者的听力，患者需要佩戴耳塞或耳机。医院提供的耳塞或耳机可以有效降低噪音对听力的影响。

检查开始：检查过程中，MRI设备会发出一系列不同频率和强度的噪音，这是正常现象。患者需要按照工作人员的指示，保持身体静止，避免随意移动。如果在检查过程中感到不适或有任何异常情况，患者可以通过检查室内的呼叫装置及时告知工作人员。

注射造影剂（如需）：对于某些检查项目，医生可能会根据病情需要为患者注射造影剂，以增强图像的对比度，更清晰地显示病变部位。造影剂一般通过静脉注射的方式注入体内，注射过程中可能会有轻微的胀痛感，这是正常的反应。注射造影剂后，患者需要继续配合完成检查。

检查时间：MRI检查的时间因检查部位和检查项目的不同而有所差异，一般在[X]分钟到[X]小时不等。患者需要耐心配合，保持安静，直到检查结束。

4.检查后

休息观察：检查结束后，患者需要在检查室外休息片刻，观察是否有不适反应。如果患者注射了造影剂，需要在医院观察[X]小时，以确保没有造影剂不良反应。

取报告：患者可以在检查后的[X]个工作日内，前往医院的报告领取处领取MRI检查报告。部分医院也提供网上查询报告的服务，患者可以通过医院的官方网站或手机APP进行查询。

三、参与者风险（附应对措施）与客观受益

（一）参与者风险及应对措施

1.