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新生儿护理主任医师查房记录范文

查房时间：XXXX年XX月XX日XX:XX

查房地点：新生儿科病房

主持人：XXX（主任医师，新生儿科主任）

参加人员：XXX（副主任医师）、XXX（主治医师）、XXX（住院医师）、XXX（护士长）、XXX（责任护士）、规培医师2名、实习医师3名

床旁查房：1床，男婴，胎龄32周，出生体重1450g，诊断“早产儿、低出生体重儿、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）恢复期、新生儿高胆红素血症”

（全体人员抵达1床患儿床旁，责任护士先汇报患儿当前状态）

责任护士：患儿入院第12天，出生于外院，生后6小时因进行性呼吸困难转至我院，入院时血气分析提示PaO?42mmHg，PaCO?65mmHg，胸片呈白肺，给予肺表面活性物质（PS）200mg/kg气管内滴入，同步予有创机械通气，模式为SIMV+PS，参数为FiO?40%，PIP22cmH?O，PEEP5cmH?O，RR35次/分，流量6L/min。入院第5天成功撤机，改为经鼻持续气道正压通气（NCPAP），PEEP4cmH?O，FiO?30%，目前已停用NCPAP48小时，自主呼吸平稳，呼吸频率35-40次/分，未出现呼吸暂停或发绀。

喂养方面，入院第3天开始微量喂养，予早产儿配方奶，初始剂量0.5ml/次，q3h，现喂养量为15ml/次，q3h，昨日奶量达120ml/kg·d，胃残留量约1-2ml，为奶液样，无咖啡样物及胆汁反流。近3天体重增长10g/d，当前体重1520g。

黄疸方面，入院第7天经皮胆红素峰值16.2mg/dl（经皮测定，对应血清胆红素约276μmol/L），予蓝光照射12小时后降至12.1mg/dl，之后每日监测经皮胆红素波动于9-11mg/dl之间，未再行光疗。

生命体征：体温36.5-37.2℃，心率130-145次/分，血压65-75/35-45mmHg，血氧饱和度持续在94%-98%之间。

今日辅助检查：血常规WBC8.2×10?/L，N42%，L55%，Hb112g/L，PLT256×10?/L；血生化示总胆红素185μmol/L，直接胆红素22μmol/L，谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶25U/L，白蛋白32g/L，血糖4.2mmol/L，电解质正常；血气分析pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?45mmHg，BE-1.2mmol/L。

皮肤黏膜：全身皮肤无硬肿，前囟平软，张力不高，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，肝肋下1.5cm，质软，脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢肌张力偏低，原始反射（吸吮、觅食、握持）可引出，但稍弱。

（主任医师走到床旁，仔细观察患儿状态：患儿安静卧床，偶有肢体活动，呼吸平稳，胸廓起伏对称，皮肤红润，无黄疸征象。随后主任医师用听诊器听诊双肺呼吸音，触诊前囟及腹部，轻弹患儿足底观察原始反射）

主任医师：刚才听了责任护士的汇报，也床旁查看了患儿，先请管床住院医师补充一下患儿的病史细节，尤其是母亲孕期情况和出生时的抢救过程。

管床住院医师：患儿母亲29岁，孕2产1，此次为试管婴儿，双胎妊娠，因“胎膜早破12小时，胎儿窘迫”行急诊剖宫产娩出，母亲孕期有妊娠期高血压病史，血压最高达160/100mmHg，予拉贝洛尔口服控制，血压维持在130-140/80-90mmHg，无糖尿病、甲状腺疾病等病史，未接触毒物或放射线。患儿为双胎之大，出生时Apgar评分1分钟6分（呼吸1分，心率2分，肌张力1分，反射1分，皮肤颜色1分），5分钟8分，10分钟9分，出生体重1450g，生后立即予清理呼吸道、面罩吸氧，外院血气提示Ⅱ型呼吸衰竭，遂予气管插管接呼吸机支持，2小时后转至我院，转运过程中生命体征平稳。入院时查感染指标：C反应蛋白（CRP）8mg/L，降钙素原（PCT）0.3ng/ml，血培养阴性，予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗5天，复查CRP及PCT均降至正常，已停用抗生素3天。

主任医师：好的，病史补充得很全面。接下来我们针对这个患儿的诊疗过程和目前的问题进行讨论，首先请主治医师分析一下患儿NRDS恢复期的呼吸管理要点，以及当前是否存在呼吸风险。

主治医师：患儿为32周早产儿，属于晚期早产儿，但出生体重仅1450g，属于极低出生体重儿，肺发育未成熟，Ⅱ型肺泡上皮细胞分泌PS不足，是NRDS的高危因素。入院时胸片呈白肺，提示重度NRDS，给予PS治疗及时，机械通气参数调整合理，撤机过程平稳。目前停用NCPAP48小时，自主呼吸平稳，但仍需警惕早产儿常见的呼吸问题：其一，早产儿呼吸中枢发育不完善，容易出现呼吸暂停，尤其是在喂养、排便或体位改变时；其二，NRDS恢复期可能出现支气管肺发育不良（BPD）的早期表现，虽然目前FiO?已降至空气水平，但仍需监测肺功能的变化，包括呼吸频率、胸廓