临床心理科咨询记录书写工作制度及规范.docxVIP

临床心理科咨询记录书写工作制度及规范

临床心理科咨询记录书写工作制度及规范

基本要求

临床心理科咨询记录作为心理咨询工作中的关键文件，它全面、详细地记载了来访者的信息、咨询过程以及进展情况。准确、规范的咨询记录不仅对咨询工作的有效开展起着重要的支撑作用，还能在应对可能出现的法律纠纷时提供有力的证据。因此，所有参与临床心理科咨询工作的人员，都必须严格按照本制度和规范来书写咨询记录。

咨询记录的书写应当秉持客观、真实、准确、及时、完整的原则。记录内容要如实反映来访者的实际情况以及咨询过程，不得进行夸大、缩小或者隐瞒。同时，书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，确保记录能够长久保存。除特殊情况外，不得使用圆珠笔、铅笔进行书写。文字表述要清晰、通顺，逻辑严谨，避免使用模糊、歧义的词汇和语句。

一般资料

1.来访者基本信息

姓名：记录来访者的真实姓名。若来访者出于隐私考虑使用化名，需在记录中注明“化名：[具体化名]”。

性别：明确来访者的性别。

年龄：记录来访者的实际年龄，精确到岁。如果来访者年龄较小（如儿童），也可注明月龄。

职业：详细记录来访者的职业，如教师、医生、学生等。对于一些比较特殊的职业，可适当进行解释说明。

婚姻状况：注明来访者是未婚、已婚、离异、丧偶等情况。

2.联系方式

地址：记录来访者的居住地址，若来访者不愿意提供详细地址，可记录大致居住区域。

电话：记录来访者可随时联系到的电话号码，包括手机号码或家庭固定电话。若来访者提供多个电话号码，应全部记录。

3.就诊日期：准确记录来访者首次来咨询的日期，以及每次后续咨询的日期。日期格式统一为“年/月/日”。

4.咨询方式：注明咨询是采用面对面咨询、电话咨询还是网络咨询（如视频咨询等）的方式。

来访原因及自述

1.来访原因

详细记录来访者前来咨询的主要原因，如“因近期工作压力大，出现焦虑情绪前来咨询”“因与家人关系紧张，寻求改善办法”等。这部分内容应简洁明了地概括来访者的核心问题。

2.自述内容

来访者的自我陈述是了解其问题的重要依据，要尽可能详细地记录。包括来访者当前的情绪状态、生活事件、人际关系、成长经历等与咨询问题相关的内容。

记录时尽量使用来访者的原话，或在忠实原意的基础上进行整理。例如，来访者可能会说：“我最近总是睡不好觉，一想到工作上的那些破事儿就心烦，而且和同事关系也不好，他们好像都在针对我。”记录者应如实呈现这些内容。

对于来访者的重大生活事件，如亲人离世、失业、失恋等，要详细记录事件发生的时间、经过和对来访者的影响。

如果来访者有身体方面的不适，也应记录相关信息，如是否有医院的诊断结果、症状持续时间等。

观察与评估

1.仪表与行为

记录来访者的整体穿着打扮是否得体、整洁，行为举止是否自然，有无明显的异常动作或行为。例如，“来访者穿着整洁，坐姿端正，但双手时有微微颤抖”。

2.言语表达

观察来访者的语言表达能力，包括语速、语调、用词准确性等。如“来访者语速较快，语调急促，表达时情绪较为激动”或“来访者用词准确，表达清晰有条理”。

3.情绪状态

通过观察来访者的面部表情、肢体语言等判断其情绪状态，如是否焦虑、抑郁、愤怒、紧张等。记录时要具体描述表现，如“来访者眉头紧锁，眼神黯淡，面带愁容，表现出明显的抑郁情绪”。

4.认知功能

评估来访者的注意力、记忆力、思维能力等。可以通过与来访者的交流了解其对问题的理解和分析能力。例如，“来访者在回答问题时注意力集中，能清晰回忆起相关事件，思维逻辑较为清晰”。

5.初步评估

根据来访者的自述、观察以及可能进行的心理测评结果，对来访者的问题进行初步判断。包括问题的性质（如心理问题、精神障碍等）、严重程度（如轻度、中度、重度）以及可能的原因。例如，“初步评估来访者存在轻度焦虑情绪，主要原因是工作压力和人际关系问题”。

咨询过程记录

1.咨询目标

在咨询开始阶段，与来访者共同确定本次咨询的目标。目标应具体、可衡量、可实现、相关联、有时限（SMART原则）。例如，“本次咨询目标是帮助来访者缓解近期的焦虑情绪，使其在一周内晚上能够安稳入睡”。

将确定好的咨询目标详细记录下来。

2.咨询方法与干预措施

记录在咨询过程中所采用的咨询方法和技术，如认知行为疗法、精神分析疗法、人本主义疗法等。例如，“本次咨询采用认知行为疗法，通过与来访者一起分析其不合理认知，帮助其改变思维方式”。

具体描述实施的干预措施，如引导来访者进行放松训练，练习的具体方法和持续时间等。“指导来访者进行渐进性肌肉放松训练，每次训练20分钟，共进行了3次”。

3.来访者反应与互动情况

记录来访者在咨询过程中的反应，包括言语和非言语反应。如来访者对咨询方法的接受程度，是否积极参与互动等。“来访者对放松训练表现出浓厚兴趣，积极配合练习，训练后表示感觉身体和