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养老机构康复师工作规范制度

前言

在老龄化社会加速发展的今天，养老机构不再是单纯的“照护场所”，更承载着帮助长者维持功能、提升生活质量的使命。康复师作为养老机构中连接医学与生活的关键角色，既是长者功能恢复的“规划师”，也是心理支持的“陪伴者”。一套科学、细致的工作规范制度，不仅能保障服务质量，更能让长者感受到被尊重、被关爱的温度。本文结合一线工作经验，从职责定位、服务流程、专业要求等维度，系统梳理养老机构康复师的工作规范。

一、明确核心职责：康复师的“角色地图”

养老机构康复师的工作不同于医院康复科的“疾病导向”，更强调“功能维持与生活重建”。其核心职责可概括为“评估-计划-干预-跟踪”的闭环管理，具体包含以下四方面：

1.1多维度功能评估

康复干预的第一步是“精准识别需求”。康复师需在长者入住后72小时内完成初次评估（特殊情况可延长至5个工作日），评估内容涵盖：

生理功能：肌力、关节活动度、平衡能力、吞咽功能（需联合护理员观察进食情况）、日常生活动作（如穿衣、如厕、行走）的完成度；

认知与心理状态：通过简易智力状态检查（MMSE）、抑郁量表（GDS）等工具，结合日常交流观察其情绪稳定性、配合度；

环境适应性：观察长者对房间布局、辅助器具（如助行器、防滑垫）的使用习惯，预判潜在风险点（比如卫生间门槛是否阻碍轮椅通行）。

曾遇到一位刚入住的脑梗后遗症长者，家属仅反馈“右腿无力”，但通过评估发现其左手精细动作退化（无法扣纽扣）、因怕摔倒拒绝行走导致肌肉萎缩，这些细节为后续制定“生活自理+平衡训练”方案提供了关键依据。

1.2个性化方案制定

评估结果需与医生、护理组、家属三方讨论后，形成《康复干预计划书》。方案设计需遵循三个原则：

目标可量化：避免“提升活动能力”这类模糊表述，改为“2周内独立完成从轮椅到床的转移动作（用时≤1分钟）”；

内容生活化：将康复训练融入日常场景——比如用“端水杯练习”替代单纯的手部肌力训练，用“绕走廊行走取物”替代跑步机步行；

家属参与性：设计家庭作业（如指导家属协助进行下肢被动拉伸），确保干预效果在非康复时段不中断。

1.3动态干预实施

干预过程中需“眼勤、手勤、嘴勤”：

观察记录：每次训练后记录长者的动作完成度（如“今日行走50米，中途休息2次，步态较前日更稳”）、主观感受（“觉得膝盖酸，但愿意继续尝试”）；

调整策略：若连续3次训练未达阶段目标（如平衡训练中仍频繁扶墙），需重新评估原因（是肌力不足？还是心理畏惧？），必要时联合医生排查是否有新的健康问题；

心理支持：部分长者因功能退化产生抵触情绪（曾有位爷爷说“练也没用，不如躺着”），康复师需用“小进步激励法”——比如拍下他第一次独立站起的瞬间，告诉他：“您看，今天比昨天多站了3秒！”

1.4效果追踪与总结

干预周期结束（一般为1-3个月）后，需进行效果评估并形成总结报告：

量化指标对比（如步行距离从20米提升至80米）；

生活质量变化（如从依赖喂饭到能自己用勺子进餐）；

后续建议（如转入维持性训练，或调整辅助器具类型）。

这份报告不仅要存档，更要当面与长者、家属沟通，让他们看到“努力被看见，改变可触摸”。

二、规范服务流程：从“无序”到“有章”的关键

养老机构的康复服务涉及多环节协作，清晰的流程能避免“各自为战”。结合一线经验，可将服务流程分为“入住前-入住中-离院后”三个阶段，每个阶段均有明确操作标准。

2.1入住前：前置准备与信息对接

长者入住前3天，康复师需完成以下工作：

档案预读：查看入院评估表（含既往病史、手术史、过敏史）、家属沟通记录（如“老人最怕疼，训练时需多鼓励”）；

环境适配：根据预评估信息调整康复室设施——比如髋关节置换术后长者需提前准备高位坐凳（方便起身），认知障碍长者的训练区需减少视觉干扰（移除多余摆件）；

团队沟通会：与护理部确认长者每日照护时间（如上午9点服药后精神状态最佳，可安排训练），与医生确认禁忌事项（如“血压超过160mmHg时暂停耐力训练”）。

2.2入住中：全周期服务闭环

这是康复服务的核心阶段，需严格遵循“评估-计划-实施-调整”的循环：

初期（0-2周）：以“建立信任”为主。前3次训练时间控制在20分钟内（避免疲劳），内容选择长者熟悉的动作（如扶桌站立），重点观察其配合度和潜在痛点（比如因关节痛拒绝屈膝）；

中期（3-8周）：进入“目标推进期”。每周训练4-5次，每次30-40分钟，穿插趣味性活动（如用抛接球训练手眼协调），同时记录“进步时刻”（如“今天主动要求多走一圈”）；

后期（9-12周）：侧重“功能维持与泛化”。训练内容向日常生活场景延伸（如模拟超市购物时的提篮行走），指导护理员和家属掌握辅助技巧（如“帮助转移时应托住腰部而非手臂”）。

2.3离院后：延续性支持

长者因转院、回家或其