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门诊部自查自纠整改报告

为了进一步加强门诊部的医疗服务质量，保障患者的就医安全和权益，我院门诊部近期开展了全面的自查自纠工作。通过深入排查和分析，我们发现了一系列存在的问题，并制定了相应的整改措施。现将自查自纠情况及整改报告如下：

一、自查自纠工作开展情况

本次自查自纠工作于[具体时间段]开展，由门诊部主任牵头，组织各科室负责人及相关工作人员组成自查小组。自查范围涵盖了门诊部的医疗质量管理、医护人员执业行为、医院感染防控、药事管理、医疗安全等多个方面。自查方式采用了现场检查、病历评审、数据统计分析、人员访谈等多种形式，确保自查工作全面、深入、细致。

二、存在的主要问题

（一）医疗质量管理方面

1.病历书写质量有待提高

部分病历存在书写不规范、内容不完整的问题。例如，一些病历的病程记录过于简单，对病情变化的分析和处理措施记录不详细；部分病历的检查报告单粘贴不整齐，影响病历的完整性和可读性。另外，个别医生的病历书写存在错别字、语句不通顺等问题，反映出医生在病历书写过程中不够认真严谨。

2.医疗文书审核制度执行不到位

虽然门诊部制定了完善的医疗文书审核制度，但在实际执行过程中存在一定的漏洞。部分科室的医疗文书审核流于形式，审核人员没有认真履行职责，对病历中的问题未能及时发现和纠正。例如，在病历评审中发现，有些经过审核的病历仍然存在明显的错误和缺陷。

3.核心制度落实不够严格

首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度等核心医疗制度在部分科室落实不到位。个别医生在接诊患者时，存在推诿患者的现象，未能完全履行首诊医师的职责；三级医师查房的频率和质量也有待提高，查房记录往往只是简单的病情汇报，缺乏对病情的深入分析和指导；会诊制度执行不够严格，会诊申请单填写不规范，会诊意见反馈不及时。

（二）医护人员执业行为方面

1.个别医护人员法律法规意识淡薄

部分医护人员对医疗卫生相关法律法规的学习不够深入，法律意识淡薄。在医疗服务过程中，存在不严格遵守操作规程、不尊重患者知情权等问题。例如，个别护士在执行医嘱时，没有严格进行“三查七对”，存在用药错误的潜在风险；有些医生在进行特殊检查和治疗前，没有充分向患者说明相关的风险和注意事项，导致患者在不知情的情况下接受了检查和治疗。

2.医护人员专业技能水平参差不齐

由于门诊部人员流动较大，部分新入职的医护人员专业技能水平有待提高。在实际工作中，一些低年资医生对常见疾病的诊断和治疗能力不足，处理复杂病情的经验欠缺；个别护士的操作技能不够熟练，如静脉穿刺成功率低，给患者带来不必要的痛苦。另外，医护人员的继续教育和培训工作也存在不足之处，培训内容和方式不能满足实际工作的需求。

（三）医院感染防控方面

1.消毒隔离措施执行不严格

部分科室的消毒隔离工作存在漏洞，如治疗室、换药室等重点区域的消毒不彻底，消毒物品的有效期管理不规范，存在过期使用的情况。另外，医护人员的手卫生依从性较差，在接触患者前后、进行无菌操作前后等关键环节，未能严格按照要求洗手或使用手消毒剂。

2.医疗废物管理不规范

医疗废物的分类收集、存放和转运不符合相关规定。部分科室存在医疗废物混放的现象，如将感染性废物和损伤性废物混装在同一个垃圾袋中；医疗废物暂存点的管理不够规范，没有定期进行清洁和消毒，存在异味和蚊蝇滋生的情况。

3.医院感染监测工作不到位

门诊部的医院感染监测工作不够系统和全面，监测指标不明确，监测数据的收集和分析不够及时准确。对一些重点部位的感染监测缺乏有效的措施，如手术切口感染、导管相关感染等监测工作开展较少，不能及时发现和控制医院感染的发生。

（四）药事管理方面

1.药品采购和储存管理存在漏洞

药品采购计划不够科学合理，有时会出现药品短缺或积压的情况。药品的储存条件不符合要求，部分药品没有按照规定的温度、湿度进行储存，影响药品的质量和疗效。另外，药品的有效期管理也存在问题，个别科室存在近效期药品未及时处理的情况。

2.处方开具和审核不规范

部分医生的处方开具存在不规范的问题，如处方用药不合理、药物剂量不准确、配伍禁忌等。处方审核制度执行不够严格，药师在审核处方时，有时没有认真把关，未能及时发现和纠正处方中的问题。

3.药物不良反应监测工作薄弱

门诊部的药物不良反应监测工作开展不够积极主动，医护人员对药物不良反应的认识不足，报告意识淡薄。许多药物不良反应事件未能及时上报，导致无法及时采取有效的措施进行处理，保障患者的用药安全。

（五）医疗安全方面

1.门诊挂号和就诊秩序有待改善

门诊挂号窗口和自助挂号设备经常出现排队等待时间过长的情况，给患者带来不便。就诊区域的秩序较为混乱，患者随意插队、大声喧哗等现象时有发生，影响了正常的医疗服务秩序。

2.医疗设备管理存在隐患

部分医疗设备的日常维护和保养工作不到位，设备故