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临床药师2025年工作总结及2026年工作计划

2025年，在医院药学部及临床科室的协同支持下，本人作为临床药师，始终以“提升合理用药水平、保障患者用药安全”为核心目标，围绕药学查房、用药审核、药学会诊、患者教育、合理用药监测及科研教学等重点工作，系统性推进临床药学服务的精细化与专业化。全年工作紧密结合医院学科发展需求与患者实际用药痛点，通过数据驱动、个案突破与机制优化，在多个领域取得阶段性成效，现总结如下：

一、2025年工作总结

（一）药学查房与个体化用药干预：从“覆盖”到“精准”

全年累计参与药学查房1200次，覆盖ICU、肿瘤科、心血管内科、呼吸内科、老年医学科等12个核心临床科室，重点关注多重用药（≥5种）患者、特殊人群（老年人、儿童、肝肾功能不全者）及高风险治疗（化疗、抗凝、免疫治疗）患者。通过动态监测血药浓度、分析药物相互作用、评估治疗窗狭窄药物（如华法林、万古霉素、他克莫司）的剂量合理性，全年共发现并干预用药问题386例，其中高风险问题（可能导致严重不良反应或治疗失败）72例，干预成功率95%。

典型案例包括：

1.ICU多重用药患者的精准调整：某78岁脓毒症患者合并慢性肾功能不全（eGFR25ml/min），医嘱予美罗培南1gq8h、万古霉素1gq12h、胺碘酮0.2gqd及呋塞米20mgbid。通过血药浓度监测发现万古霉素谷浓度达32μg/ml（目标10-20μg/ml），结合肾功能评估后调整为0.5gq24h，3日后谷浓度降至15μg/ml，避免了肾毒性风险；同时，胺碘酮与呋塞米存在低血钾诱发心律失常风险，建议监测血钾并补充氯化钾缓释片，患者住院期间未出现电解质紊乱相关并发症。

2.肿瘤患者化疗方案优化：某65岁肺癌患者接受培美曲塞+顺铂方案化疗，既往有叶酸缺乏性贫血史（Hb92g/L）。审核发现医嘱未常规补充叶酸（仅首剂前1周给予），立即建议每日口服叶酸400μg直至化疗结束，并在化疗前1周肌内注射维生素B121mg，后续2周期化疗中患者Hb维持在105-112g/L，未出现Ⅲ度以上骨髓抑制。

（二）用药审核与处方干预：从“被动拦截”到“主动预防”

全年共审核住院医嘱18.6万条、门诊处方6.2万张，运用医院药学信息系统（PASS）结合人工复核，拦截不合理用药2317例，干预率较2024年提升18%。其中，超说明书用药56例（均经多学科讨论并备案），剂量不当（过量/不足）892例，药物相互作用435例，溶媒选择错误121例，特殊人群未调整剂量348例。通过干预，避免潜在用药风险事件19起（如华法林与胺碘酮联用未调整剂量导致INR超标出血、胰岛素与β受体阻滞剂联用掩盖低血糖症状）。

针对高风险药物建立“分类分级”审核机制：

-抗菌药物：联合感染管理科实施“围手术期预防用药-治疗用药-特殊使用级”全流程监控，全年Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例从2024年的32%降至18%，使用强度（AUD）从48.2DDDs/100人天降至39.5DDDs/100人天，多重耐药菌感染率下降7%。

-抗凝药物：针对房颤、VTE患者建立“INR/APTT监测-剂量调整-出血风险评估”标准化流程，参与制定《医院口服抗凝药管理规范》，全年华法林治疗窗达标率（TTR）从68%提升至79%，出血事件发生率下降12%。

（三）药学会诊与多学科协作：从“单点支持”到“体系融合”

全年参与药学会诊213例，较2024年增加45%，覆盖疑难感染、肿瘤靶向治疗、重症感染性休克、药物中毒等复杂场景。通过与临床医生、护士、营养师等多学科团队协作，解决了127例“多药冲突”或“疗效不佳”的复杂用药问题。例如：

-某52岁肝衰竭患者因自发性腹膜炎需抗感染治疗，肝功能Child-PughC级（评分13分），常规推荐的三代头孢（如头孢曲松）需调整剂量但疗效可能不足，碳青霉烯类（如亚胺培南）存在神经毒性风险。经会诊建议选择哌拉西林他唑巴坦（主要经肾脏排泄，肝功能不全无需调整剂量），并监测血药浓度（目标峰浓度≥100μg/ml），患者感染控制良好，未出现药物相关肝性脑病。

-某8岁白血病患儿化疗后出现粒细胞缺乏伴发热，血培养提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），医嘱予万古霉素15mg/kgq8h（患儿体重25kg，eGFR110ml/min）。但患儿同时使用伏立康唑（肝药酶抑制剂），可能升高万古霉素血药浓度。经会诊调整万古霉素为q12h，并监测谷浓度（目标15-20μg/ml），治疗期间未出现肾损伤，体温5日内恢复正常。

（四）患者教育与用药依从性提升：从“告知”到“行为改变”

以“患者为中心”设计分层教育方案，针对门诊慢性病患者（高血压、糖