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慢性肾脏病与认知障碍专家共识(2025年版)

一、病理生理机制

慢性肾脏病（CKD）与认知障碍的关联涉及多系统交叉作用，其核心机制可归纳为以下五类：

（一）尿毒症毒素蓄积与神经毒性

CKD患者因肾小球滤过率（GFR）下降，体内中分子及蛋白结合类毒素（如对甲酚硫酸盐、吲哚硫酸盐、同型半胱氨酸）清除减少，通过以下途径损伤认知功能：①破坏血脑屏障完整性：毒素诱导脑内皮细胞紧密连接蛋白（如闭合蛋白-5）表达下调，促进炎症因子（IL-6、TNF-α）及氧化应激产物渗入脑实质；②直接神经毒性：吲哚硫酸盐可抑制星形胶质细胞谷氨酸转运体（EAAT2）活性，导致突触间隙谷氨酸堆积，引发兴奋性毒性；③干扰神经递质代谢：对甲酚硫酸盐通过抑制单胺氧化酶活性，减少5-羟色胺、多巴胺等神经递质合成，影响情绪调节与认知执行功能。

（二）代谢紊乱与脑能量失衡

CKD患者普遍存在代谢性酸中毒、肾性贫血及钙磷代谢异常，直接影响脑能量代谢：①酸中毒时，脑组织乳酸堆积抑制丙酮酸脱氢酶活性，三羧酸循环受阻，ATP生成减少；②肾性贫血（血红蛋白100g/L）导致脑氧供不足，功能性磁共振（fMRI）显示前额叶、海马等认知关键区域脑血流储备（CVR）下降20%-30%；③高磷血症（血磷1.78mmol/L）通过激活血管平滑肌细胞RhoA/ROCK通路，促进脑小动脉钙化，降低脑血流量（CBF）；低活性维生素D（25-羟基维生素D30ng/mL）则抑制神经保护因子（如脑源性神经营养因子，BDNF）表达，加速神经元凋亡。

（三）微炎症状态与神经炎症

CKD患者单核细胞持续激活，循环中C反应蛋白（CRP）、IL-1β、IL-6水平升高3-5倍，形成“外周-中枢”炎症轴：①外周炎症因子通过激活迷走神经或直接穿透血脑屏障，诱导小胶质细胞M1型极化，释放活性氧（ROS）及神经毒性因子（如一氧化氮，NO）；②小胶质细胞过度活化导致突触修剪失衡，突触素（synaptophysin）表达下降，海马CA1区突触密度减少约40%；③慢性炎症还可抑制少突胶质细胞髓鞘再生，弥散张量成像（DTI）显示脑白质各向异性分数（FA）降低，影响神经信号传导效率。

（四）脑血管结构与功能异常

CKD患者普遍存在脑小血管病（CSVD），表现为：①脑白质高信号（WMH）体积增大（GFR60mL/min/1.73m2者WMH体积较健康人群增加2-3倍）；②微出血（CMB）发生率升高（ESRD患者CMB检出率约25%）；③脑血流自动调节（CA）功能受损，平均动脉压（MAP）波动时CBF变异系数增加30%-50%。这些改变导致前额叶-顶叶网络（FPN）及默认模式网络（DMN）功能连接减弱，与执行功能、记忆整合能力下降直接相关。

（五）营养与激素缺乏

CKD患者因食欲减退、饮食限制及肠道吸收障碍，常合并多种营养素缺乏：①维生素B12（150pmol/L）及叶酸（4ng/mL）缺乏导致同型半胱氨酸代谢受阻，诱发高同型半胱氨酸血症（15μmol/L），促进β-淀粉样蛋白（Aβ）沉积；②维生素D缺乏（25-OH-D20ng/mL）与载脂蛋白E（APOE）ε4基因型协同作用，增加tau蛋白磷酸化风险；③必需脂肪酸（如DHA）摄入不足（200mg/d）影响突触膜流动性，降低NMDA受体功能。此外，CKD患者促红细胞生成素（EPO）水平降低不仅导致贫血，还直接减少海马神经前体细胞增殖（EPO可通过EPOR受体促进神经发生）。

二、流行病学特征

（一）患病率与疾病分期相关性

我国CKD患者认知障碍总体患病率为35.2%（95%CI32.1%-38.3%），显著高于普通人群（约10%-15%）。其中，轻度认知障碍（MCI）占62.7%，痴呆占12.5%。认知障碍患病率随CKD分期升高而递增：G1-G2期为21.4%，G3a期（45≤GFR60）为28.9%，G3b期（30≤GFR45）为39.7%，G4期（15≤GFR30）为51.2%，G5期（GFR15或透析）高达68.3%。

（二）危险因素分层

1.不可变因素：年龄（≥65岁风险增加2.3倍）、女性（风险较男性高1.5倍）、APOEε4基因型（携带1个等位基因风险增加1.8倍）。

2.可变因素：糖尿病（风险增加2.1倍）、高血压（收缩压140mmHg风险增加1.7倍）、高磷血症（血磷1.78mmol/L风险增加1.9倍）、贫血（血红蛋白100g/L风险增加2.0倍）、低白蛋白血症（35g/L风险增加1.6倍）、透析龄（维持性血液透析5年风险增加3.2倍）。

3.复合因素：糖尿病肾病合并高血压患者认知障碍风险是单纯CKD患者的3.5倍；CKD合并抑郁（PHQ-9≥10分）者风险增加4.1倍