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工伤保险转诊转院申请表-空表.docVIP

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  • 2026-01-28 发布于广东
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工伤保险转诊转院申请表-空表.doc

    工伤保险转诊转院申请表

    单位名称（公章）：

    单位经办人签名：单位经办人联系电话：

    姓名

    身份证号码

    联系人

    联系电话

    联系地址

    工伤时间

    工伤诊断

    转出医疗机构

    转入医疗机构

    工伤职工

    本人申请

    申请转诊转院治疗。

    工伤职工本人（亲属）签名：年月日

    转出医疗机构意见（需写明同意转院的原因）

    医疗机构（盖章）

    主治医生：科主任：年月日

    备注

    提示：1.当工伤人员无签字能力时由近亲属代签，并在备注栏注明签名人与工伤职工关系及身份证号。

    2.已退休的工伤职工可免单位盖章。

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