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医养结合满意度调查问卷模板

一、基本信息

请根据实际情况选择或填写以下信息（仅用于统计分析，严格保密）：

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□60-69岁□70-79岁□80-89岁□90岁及以上

3.入住/接受服务时长：

□3个月以内□3-6个月□6-12个月□1年以上

4.主要照护需求（可多选）：

□基础生活照料（如协助进食、如厕、穿衣）□医疗护理（如伤口换药、静脉注射）□慢病管理（如高血压、糖尿病监测）□康复训练（如肢体功能恢复）□精神慰藉（如心理疏导、情感陪伴）□其他：_________

5.付费方式（可多选）：

□个人/家庭自费□医保报销□长期护理保险□政府补贴□其他：_________

二、医疗服务满意度评价（请根据实际体验选择最符合的选项，1=非常不满意，2=不满意，3=一般，4=满意，5=非常满意）

6.基础医疗服务：

（1）医生/护士诊疗的准确性和专业性：□1□2□3□4□5

（2）常见病、多发病的即时处理能力（如感冒、腹泻）：□1□2□3□4□5

（3）用药指导的清晰性（如剂量、禁忌说明）：□1□2□3□4□5

（4）检查检验结果反馈的及时性（如血常规、心电图）：□1□2□3□4□5

7.慢性病管理服务：

（1）针对高血压、糖尿病等慢性病的随访频率（如每周/每月监测）：□1□2□3□4□5

（2）个性化慢病管理方案的合理性（如饮食、运动指导）：□1□2□3□4□5

（3）医护人员对慢病并发症预警的告知程度（如血糖异常的应对措施）：□1□2□3□4□5

8.急救与转诊服务：

（1）突发疾病时医护人员的响应时间（如3分钟内到达）：□1□2□3□4□5

（2）急救设备的完备性（如除颤仪、氧气装置）：□1□2□3□4□5

（3）与上级医院的转诊衔接效率（如24小时内完成转院）：□1□2□3□4□5

9.康复护理服务：

（1）康复治疗师对功能障碍的评估专业性（如肢体活动度、平衡能力）：□1□2□3□4□5

（2）康复训练方案的针对性（如针对中风后遗症的专项训练）：□1□2□3□4□5

（3）康复辅助器具的适配性（如轮椅、助行器）：□1□2□3□4□5

10.健康档案管理：

（1）个人健康档案的完整性（如病史、过敏史、用药记录）：□1□2□3□4□5

（2）健康档案更新的及时性（如新增疾病、用药调整后24小时内更新）：□1□2□3□4□5

（3）允许家属查阅健康档案的便利性：□1□2□3□4□5

三、养老服务满意度评价（评价标准同上）

11.生活照料服务：

（1）照护人员协助进食、如厕、穿衣等日常活动的及时性（如呼叫后5分钟内响应）：□1□2□3□4□5

（2）个人卫生护理的细致程度（如皮肤清洁、指甲修剪）：□1□2□3□4□5

（3）衣物、床品清洗消毒的规范性（如按感染风险分级清洗）：□1□2□3□4□5

12.精神与心理支持：

（1）照护人员主动沟通交流的频率（如每日至少1次）：□1□2□3□4□5

（2）针对孤独、焦虑等情绪的疏导效果：□1□2□3□4□5

（3）节日、生日等特殊节点的关怀活动（如慰问、小礼品）：□1□2□3□4□5

13.文化与社交活动：

（1）活动内容的丰富性（如手工、音乐、知识讲座）：□1□2□3□4□5

（2）活动安排的合理性（如时间、强度符合老年人身体状况）：□1□2□3□4□5

（3）活动参与的自愿性（无强制要求）：□1□2□3□4□5

14.膳食服务：

（1）餐食口味的适应性（如清淡、软烂）：□1□2□3□4□5

（2）营养搭配的科学性（如蛋白质、膳食纤维比例）：□1□2□3□4□5

（3）特殊饮食需求的满足度（如糖尿病餐、低盐餐）：□1□2□3□4□5

15.照护团队整体评价：

（1）照护人员的耐心与责任心（如无敷衍、推诿行为）：□1□2□3□4□5

（2）团队内部协作的顺畅性（如医护、照护人员信息共享）：□1□2□3□4□5

（3）主动征求服务意见的频率（如每月至少1次）：□1□2□3□4□5

四、环境与设施满意度评价（评价标准同上）

16.居住环境：

（1）房间采光、通风的舒适性：□1□2□3