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预防保健科每月查房记录范文

2023年12月25日，预防保健科组织月度查房工作，由科主任李XX带队，成员包括妇幼保健组组长王XX、儿童保健组组长张XX、慢性病管理组组长陈XX、计免组骨干刘XX及质控员赵XX，重点对科室本月孕产妇保健、儿童保健、慢性病管理、疫苗接种、健康教育等核心工作开展现场核查，覆盖门诊日志、随访档案、冷链设备、健康宣教资料等12类台账，抽查37份纸质档案及15份电子系统记录，访谈医护人员8名、服务对象5名。现将查房情况记录如下：

一、孕产妇保健工作核查情况

1.早孕建册与随访管理：本月辖区内早孕建册应建32人，实建30人，建册率93.75%（目标≥95%）。抽查10份建册档案，其中7份完整记录孕周、基础血压、血常规等基础数据，2份缺失甲状腺功能筛查结果（孕妇李XX，28岁，G1P0，末次月经2023-09-15，建档时仅记录尿常规，未标注甲状腺功能检测情况），1份BMI计算错误（孕妇周XX，身高162cm，体重68kg，档案中误算为25.8，实际应为25.83，虽不影响分类但存在数据严谨性问题）。

2.产后访视执行情况：本月应访视产后42天内产妇28人，实访25人，访视率89.29%（目标≥90%）。未访视3例中，1例为外地户籍产妇出院后返回老家（已通过电话随访并记录），2例为联系方式变更未及时更新（产妇吴XX，电话1385678变更为1893456，档案中未备注新号码，导致上门访视失败）。抽查5份访视记录，4份完整记录子宫复旧、泌乳情况及新生儿黄疸观察结果，1份（产妇林XX）未记录心理状态评估内容（按规范需进行产后抑郁初筛）。

3.高危孕产妇管理：本月筛查高危孕产妇12例，其中橙色高危2例（妊娠合并糖尿病）、黄色高危10例（年龄≥35岁或BMI≥28），均已纳入专案管理。核查高危随访表，发现1例橙色高危孕妇（张XX，36岁，孕24周OGTT异常）的随访记录中，空腹血糖监测频次不足（规范要求每周至少1次，实际12月仅记录3次），且未标注饮食指导具体方案（如建议碳水化合物占比、运动时间等）。

二、儿童保健工作核查情况

1.0-6岁儿童健康管理：本月应管理儿童456人，其中新生儿访视应访40人（实访38人，2例因家长拒绝），1岁内婴儿体检应检120人（实检115人，5例因外出未检），3岁以上儿童体检应检296人（实检281人，15例因请假未检）。抽查20份体检档案，18份完整记录身高、体重、头围等生长发育指标并进行Z评分评价，2份（儿童王XX，1岁3个月；儿童陈XX，4岁）未记录视力筛查结果（按2023年国家规范，3岁以上儿童需每年进行一次视力筛查）。

2.体弱儿管理：本月登记体弱儿15例，其中低体重儿3例、贫血儿8例、佝偻病活动期4例。核查随访记录，贫血儿管理中发现2例（儿童李XX，1岁；儿童周XX，2岁）未按规范补充铁剂（档案仅记录“建议加强营养”，未标注铁剂剂量及疗程）；佝偻病患儿中1例（儿童吴XX，1岁6个月）维生素D补充量不足（规范要求每日800IU，实际记录为每日400IU），且未复查血25-OH-D水平。

3.预防接种与儿童保健衔接：抽查5名近期接种疫苗儿童的保健档案，均已落实“接种前健康评估-接种后观察-异常反应追踪”流程，但发现1名接种麻风疫苗后出现低热的儿童（刘XX，8月龄），保健记录中仅标注“体温37.8℃”，未记录退热方式及体温复常时间（规范要求追踪至症状消失）。

三、慢性病管理工作核查情况

1.高血压、糖尿病患者规范管理：本月辖区内高血压患者应管820人（规范管理率目标≥60%），实管795人，规范管理485人（规范管理率61.01%）；糖尿病患者应管310人，实管302人，规范管理185人（规范管理率61.26%）。抽查30份高血压档案，25份血压测量频次达标（每季度至少1次），5份（患者张XX，68岁；患者李XX，72岁等）近3个月仅1次随访记录（频次不足）；糖尿病档案中抽查20份，16份血糖监测记录完整（包括空腹及餐后2小时），4份（患者王XX，59岁；患者陈XX，65岁等）仅记录空腹血糖，未体现餐后数据。

2.并发症筛查与健康指导：高血压患者中，65岁以上人群应查心电图、肾功能的412人，实际完成385人（完成率93.45%），未完成27例均因患者拒绝；糖尿病患者应查眼底、尿微量白蛋白的156人，实际完成132人（完成率84.62%），未完成24例中12例因未预约到眼科检查，12例因患者嫌麻烦。健康指导方面，发现10份档案（高血压6份、糖尿病4份）的指导内容过于笼统（如“注意饮食、适量运动”），未结合患者具体情况（如高血压患者合并高尿酸，未提及限制海鲜摄入；糖尿病患者使用胰岛素，未指导低血糖识别与处理）。

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