科室院感督导员制度.docxVIP

科室院感督导员制度

一、总则

（一）目的依据

为进一步加强我院各科室医院感染管理工作，落实科室医院感染管理主体责任，规范诊疗行为，保障医疗安全，降低医院感染发生风险，依据国家相关法律法规及标准，结合我院实际，特制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于我院各临床科室、医技科室及其他相关部门设立的医院感染管理督导员（以下简称“科室院感督导员”）的选拔、聘任、职责履行及管理。

（三）督导员定义

科室院感督导员是在科室主任领导下，协助院感管理部门，负责本科室医院感染预防与控制工作的具体实施、监督、指导和反馈的兼职人员，是连接医院感染管理部门与临床科室的重要桥梁。

（四）基本原则

科室院感督导员工作应遵循“预防为主、常抓不懈，立足科室、服务临床，客观公正、实事求是的原则，紧密结合科室工作特点，确保医院感染管理措施在科室有效落实。

二、任职资格与聘任

（一）任职资格

1.热爱本职工作，责任心强，具有良好的职业道德和沟通协调能力。

2.熟悉医院感染管理相关法律法规、规章制度和技术规范。

3.在本科室工作时间不少于一定年限，熟悉本科室常见疾病诊疗流程及感染风险环节。

4.具有较强的学习能力和一定的组织管理能力，能积极主动开展工作。

5.一般应具有中级及以上专业技术职称，或由科室业务骨干担任。

（二）聘任程序

1.科室根据任职资格推荐候选人，或由个人自愿报名并经科室同意。

2.医院感染管理科对候选人进行资格审核及初步考核。

3.审核通过后，由医院感染管理科报请医院相关管理部门批准，予以聘任，任期一般为一定年限，可连聘连任。

4.科室院感督导员名单报医院人事部门备案。

三、主要职责

（一）政策传达与培训

1.及时传达医院感染管理的最新政策、制度、标准和要求至科室每位成员。

2.协助科室主任组织本科室人员进行医院感染知识和技能的培训、考核，包括新入职人员、进修实习人员的院感岗前培训。

3.定期组织科室院感学习例会，分享院感管理经验，讨论本科室院感相关问题。

（二）日常监督与指导

1.每日对本科室医院感染预防与控制措施的落实情况进行巡查与监督，重点关注以下环节：

*手卫生规范的执行情况。

*个人防护用品（如口罩、手套、护目镜/面屏、防护服等）的正确选择与使用。

*清洁、消毒、灭菌制度的执行情况，包括环境、物体表面、医疗器械的清洁消毒。

*医疗废物分类、收集、包装、标识及转运的规范性。

*无菌技术操作的规范性。

*多重耐药菌感染患者的隔离措施落实情况。

*侵入性操作（如中心静脉导管、导尿管、呼吸机等）相关感染的预防与控制措施。

*手术部位感染预防措施的落实。

2.对监督中发现的问题及时予以指出、纠正，并指导正确操作方法。对反复出现的问题进行跟踪，督促改进。

3.指导科室人员正确处理职业暴露，并协助完成职业暴露的报告与后续处置。

（三）监测与报告

1.协助医院感染管理科开展本科室医院感染病例的监测工作，包括目标性监测和综合性监测。

2.督促并指导科室医务人员及时、准确上报医院感染病例、多重耐药菌感染病例及暴发流行趋势。

3.负责本科室环境卫生学监测（如空气、物体表面、手卫生等）的采样配合工作，并及时了解监测结果，对不合格项目协助分析原因并督促整改。

4.收集本科室医院感染管理相关数据（如手卫生依从率、感染率等），按要求上报医院感染管理科。

（四）暴发处置与应急响应

1.当科室发生或疑似发生医院感染暴发时，立即向科室主任及医院感染管理科报告，并协助进行调查、分析和处置。

2.协助落实医院感染暴发控制措施，防止事态扩大。

3.参与科室突发公共卫生事件相关的医院感染防控应急处置工作。

（五）持续改进与反馈

1.定期对本科室医院感染管理工作进行总结分析，找出存在的问题和薄弱环节，提出改进建议。

2.积极参与医院感染管理科组织的各项检查、督导和质量改进活动，将科室层面的意见和建议反馈给医院感染管理科。

3.协助科室制定和实施医院感染管理质量改进计划，并对改进效果进行追踪评价。

4.收集本科室医务人员对医院感染管理工作的疑问和需求，及时向医院感染管理科反馈。

（六）其他工作

1.协助医院感染管理科开展医院感染管理相关科研和教学工作。

2.参与医院组织的院感知识竞赛、宣传日等活动。

3.完成医院感染管理科及科室主任交办的其他与医院感染管理相关的工作。

四、权利与义务

（一）权利

1.对本科室医院感染管理工作有监督、检查和指导权。

2.对科室违反医院感染管理规定的行为有制止权和上报权。

3.参加医院感染管理相关的培训、学习和学术交流活动的权利。

4.在履行职责时，有权要求相关人员予以配合。