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问诊方法和注意事项

问诊是医生和病人沟通关键方法，医生经过问诊能够了解病人病情，而病人也能够经过医生问诊了解到医生性格、态度、工作能力。有经验医生和初涉临床医生

问诊取得信息和问诊时病人具体情况可能不一样。所以，要注意问诊方法、方法和各项要求。

一、问诊方法

在问诊时候，医生既要全方面问诊，尽可能客观、具体地取得病人病情资料并做好统计，又要知道分析判定病人所提供多种信息，初步概括出目前病情关键矛盾可能有哪

些，进而结合其它诊察手段进行逐步核实、排除。问诊方法有以下几点：

1．确定主诉，系统问询主诉是病人感受最关键痛苦或最显著症状或体征，也就是此次就诊关键原因和患病到就诊时间。医生问诊要注意倾听病人主诉，．然后有目标地进行深入、细致地问询。如了解到病人以“头痛”为关键症状时，应深入问询其头痛部位、性质、程度、时间和其它伴随症状等。同时，也要兼顾到如头痛和睡眠、

工作、精神情绪、五官疾病等情况，以免遗漏病情。又如主诉为“发烧”者，则要追问是否恶寒、有没有出汗、渴或不渴、发烧时间和热型等，进而有利于证候分析和诊疗。统计主诉要简明，如：“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周。”通常不把病名或诊疗检验结果作为主诉，如：“患心脏病2年”或“患糖尿病1年”。若病人就诊时无自觉症状，仅仅是现代医学体检、化验或仪器检验发觉异常时能够例外。当有下列两种特殊情况时，可用以下方法统计：①如病情没有连续性时，可统计“20年前发觉心脏杂音，2周来气短、浮肿”。②如目前无症状，诊疗和入院目标又十分明确时，可统计“发觉胆囊结石2个月，人院接收手术诊疗”。

主诉是医生对病人就诊或人院前病情高度概括和描述，要求医生对病人发病过程必需全方面了解，而且用最简捷文字进行科学提炼和归纳。思维逻辑性强、符合病情实际、内容正确完整。所以，主诉从一个侧面程度不一样地反应了医生思想、专业技能水平和综合分析判定能力、判别诊疗能力和文字写作能力。比如，以“胆囊结石症急性发作2小时”为主诉病人：实际上有“右上腹绞痛伴呕吐2小时”病史。书写病历入院统计医生对主诉内涵不明确，就不能按要求采集病史，缺乏主动性，可能只会采集到部分病史，或只是依据病人自然陈说，想当然地进行归纳，结果往往轻易造成病情遗漏，甚至漏诊或误诊。

2．围绕主诉，问询现病史“现病史”中现病是病史中主体部分，是围绕主诉，具体统计从起病到就诊时疾病发生、发展及其改变经过和诊疗情况。界定“现病史”中现病，首先要确定好主诉内容及其时间，注意和既往史判别，既往史是指病人过去健康和疾病情况，二者时间界定关键是依据主诉所定病症及其所记时间为准，即主诉所述病症及其时间之内者属“现病史”中现病内容，主诉所述病症及其所定时间以外其它疾病则属既往史内容。

3．围绕主诉，边问边辨问诊应以主诉为中心展开，医生在问诊时，除了可根据一定次序进行问询之外，还应该充足发挥自己主观能动性，以辨证思维指导问诊。

二、问诊注意事项

1．语气亲和在问诊中，融洽而有效沟通是确保问诊效果关键条件，沟通双方是平等。所以，医生要注意调整自己心态，致力于医患合作，以达成消除或减轻病人

病痛目标。在主动利用专业知识了解病人病情同时，医生还要注意自己对病人亲和力，视情况进行部分问诊前交流，使用拉家常语气，语言口语化，避免审问式问询；在语气、态度方面做到和蔼、认真，问诊时要细心、耐心；在病人讲述时候注意倾听，注意病人感受和心理状态改变，把握好问诊方向，以免离题太远；注意要帮助病人提升战胜疾病、克服困难信心，避免给病人带来不良刺激。

2．术语规范在问诊时候，医生要注意工作正确性和高效性，问诊首先要抓住关键和关键——主诉，以后依据主诉了解其多种兼症、可能病因，和诊疗经过、病情改变经过、既往病史。既要避免使用让病人难以了解专业术语，注意使用简单、明了，病人易于了解和接收口语化语言，努力争取病人能够正确回复，又要充足明白病人表示意思，并进行核实。经确定后，用规范专业术语，正确统计下来，为深入检验和辨证、辨病、判别诊疗提供相关资料和依据。所以，“术语一口语”之间转换是否正确，“口语术语”之间转换是否规范，是能否实现有效沟通、正确取得病人病情资料关键保障。

3．内容详尽问诊资料全方面和详尽对正确诊疗有着很关键意义。所以，医生要对问诊各部分内容进行全方面问询，尤其对辨病、辨证和判别诊疗能够提供有效帮助内容更需要深入、详尽地问询。对于新人院病人，问诊内容要更为全方面、详尽，在统计方面要求也更多。所以，尽管问诊内容较为繁杂，但医生必需熟悉问诊大致程序，问询时做到心中有数，避免遗漏。另外，对于危重病人，应扼要问询其现病史、既往史，不强求面面俱到，以免延误抢救时机，具体地全方面问诊可待病情缓解后进行。

望诊方法和注意事项

一、望诊准备

1．室温诊室温度应适宜，必需时可开空调调整。只有在适宜温度下