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远程医疗服务患者知情同意书

一、远程医疗服务内容与范围

本机构提供的远程医疗服务以国家卫生健康委员会《远程医疗服务管理规范（试行）》为依据，具体包括以下类型及对应服务内容：

（一）视频实时问诊服务

适用于已在本机构或合作实体医疗机构建立完整电子健康档案的患者，针对慢性疾病稳定期复诊、常见病症状咨询等场景。服务流程为：患者通过本机构官方互联网医院平台提交预约申请（需提前上传近3个月内的检查报告、用药记录等资料），系统根据患者主诉智能分配相应科室医师；预约成功后，患者在指定时间登录平台进入视频诊室，医师通过实时音视频交互完成病史采集、症状评估，结合电子健康档案作出诊断并开具处方（仅限常规口服药，不包括麻醉药品、精神药品等特殊管理药品）或健康指导方案。单次视频问诊时长原则上不超过20分钟，复杂病例可延长至30分钟，超时部分需经双方协商确认。

（二）图文异步咨询服务

面向有非紧急健康咨询需求的患者，患者可通过平台提交文字描述（限500字以内，可附清晰医学影像、检验报告照片，单张照片不超过5MB），医师于收到信息后4小时内（工作日8:00-20:00）或6小时内（非工作日及夜间）予以回复。咨询内容仅限于疾病预防、用药指导、康复护理等非紧急问题，不包含需要立即处理的急危重症咨询（如突发胸痛、意识障碍等），此类情况系统将自动弹窗提示患者立即前往线下医疗机构就诊。

（三）远程健康监测服务

针对高血压、糖尿病等慢性病患者，在患者自愿授权后，通过可穿戴设备（如智能血压计、血糖仪）或家用医疗设备（需经国家药品监督管理局认证）实时采集生命体征数据，同步至本机构健康管理平台。医师团队每日定时查看监测数据，若发现异常（如连续3次血压≥160/100mmHg），将通过平台消息、短信或电话（需患者提前确认联系方式）进行预警，并指导患者调整用药或就医。监测数据保留期限为自服务终止之日起5年，或按国家相关法规要求延长保存。

（四）多学科远程会诊服务

针对诊断不明确或治疗效果不佳的复杂病例，患者可申请多学科会诊（MDT）。申请需经首诊医师评估后提交，由本机构协调相关科室专家（至少3名副主任医师及以上职称）组成会诊团队。会诊前患者需补充提供完整病历资料（包括外院检查报告、治疗方案等），会诊过程通过加密视频会议系统进行，专家讨论记录及最终意见将形成书面报告推送至患者平台账户，同时同步至首诊医师电子病历。

二、患者权利与义务

（一）患者权利

1.知情选择权：有权要求医师详细说明远程医疗服务的适用范围、潜在风险、替代方案（如线下就诊）等信息，在充分理解后自主决定是否接受服务；对医师资质有疑问时，可通过平台“医师资质查询”功能查看医师执业证书、职称证明等材料。

2.信息获取权：有权在服务过程中随时要求医师解释诊断依据、用药理由及可能的不良反应；服务结束后，可通过平台下载电子病历（含问诊记录、处方、检查报告等），下载后系统将生成加盖电子签章的PDF文件，与纸质病历具有同等法律效力。

3.服务拒绝权：在视频问诊或会诊过程中，若对医师的专业能力、服务态度有异议，可随时提出更换医师或终止服务；对医师开具的处方有疑虑时，可要求重新评估或拒绝执行，但需自行承担因拒绝治疗可能导致的健康风险。

4.隐私监督权：有权知悉个人信息（包括姓名、身份证号、病历资料、健康监测数据等）的收集范围、使用目的及共享对象；发现信息泄露或不当使用时，可通过平台“投诉建议”通道提交证据，本机构承诺在7个工作日内核查并反馈处理结果。

（二）患者义务

1.如实告知义务：需提供真实、完整的个人信息及健康信息，包括但不限于姓名、身份证号、联系方式、既往病史（尤其是重大疾病、手术史）、药物过敏史、当前使用的所有药品（含中药、保健品）及剂量。若隐瞒或提供虚假信息导致诊断错误、用药不良反应等后果，由患者自行承担责任。

2.配合诊疗义务：需按照医师指导完成健康监测（如正确使用智能设备、按时上传数据）、用药（严格按处方剂量及频次服用）及生活方式调整（如饮食控制、运动计划）；需在服务结束后3-7日内通过平台反馈治疗效果（如症状改善情况、是否出现不良反应），以便医师动态调整方案。

3.遵守规则义务：不得利用平台发布虚假病情、传播不实医疗信息；不得恶意骚扰医师或其他患者；不得将个人账号转借他人使用，因账号被盗用导致的信息泄露或不当操作，由患者自行负责。

4.紧急情况处理义务：若在远程服务过程中出现突发剧烈疼痛、意识模糊、呼吸困难等急危症状，需立即终止远程服务并拨打120急救电话，或前往最近的线下医疗机构就诊，同时通过平台向医师简要说明情况。

三、远程医疗服务风险告知

尽管本机构已采取严格质量控制措施，但远程医疗受技术条件、信息局限性