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孕产妇健康管理实施方案

孕产妇健康管理是保障母婴安全、降低妊娠相关并发症及不良结局的核心举措，需围绕孕前、孕期、分娩期及产后全周期，构建“预防-监测-干预-随访”闭环管理体系，整合医疗、社区、家庭三方资源，实施精准化、个性化服务。具体实施方案如下：

一、孕前健康管理（计划妊娠至妊娠确认前）

1.健康档案建立与风险初筛

对计划妊娠的育龄妇女，由基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）通过入户走访、门诊登记或线上问卷（需签署信息保密协议）收集基础信息，内容涵盖：年龄、身高、体重、月经史、婚育史（包括流产、死胎、畸形儿生育史）、慢性病史（高血压、糖尿病、甲状腺疾病等）、遗传性疾病家族史（地中海贫血、唐氏综合征等）、不良生活习惯（吸烟、酗酒、熬夜）、职业暴露史（放射线、化学毒物接触）及近期用药情况（免疫抑制剂、抗癫痫药等）。同时采集配偶健康信息（如遗传病、传染病史），建立电子化孕前健康档案，同步推送至区域妇幼健康信息平台，实现跨机构数据共享。

依据《孕前保健服务工作规范》，结合WHO妊娠风险评估标准，将风险等级分为“绿（低风险）、黄（一般风险）、橙（较高风险）、红（高风险）、紫（传染病）”五类。例如：年龄≥35岁或＜18岁、BMI＞28或＜18.5、子宫肌瘤直径＞5cm、乙肝病毒携带者为“黄”；慢性高血压（血压≥160/100mmHg）、糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L）、先天性心脏病术后为“橙”；严重心功能不全（NYHAⅢ-Ⅳ级）、未控制的癫痫、恶性肿瘤未治愈为“红”；梅毒、HIV感染为“紫”。初筛后2个工作日内反馈评估结果，“绿”“黄”级由基层机构管理，“橙”“红”“紫”级转诊至二级及以上助产机构进行专科评估。

2.针对性干预与健康指导

（1）基础健康干预：对所有计划妊娠妇女，指导规范补充叶酸（0.4-0.8mg/日）至妊娠12周，既往神经管缺陷生育史者增至4mg/日；建议戒烟戒酒，避免接触二手烟；调整作息（每日睡眠≥7小时），适度运动（每周150分钟中等强度有氧运动）；纠正营养不良（如缺铁性贫血者补充元素铁60-120mg/日+维生素C）或超重（制定3-6个月减重计划，每月减重≤1kg）。

（2）疾病管理与转诊：对“黄”级人群（如甲状腺功能减退），指导规律服用左甲状腺素钠，每4周监测TSH直至妊娠；“橙”级（如慢性高血压）需由产科联合心内科制定降压方案（首选拉贝洛尔、甲基多巴），目标血压130-155/80-105mmHg；“红”级（如肺动脉高压）需明确告知妊娠风险，建议终止妊娠或在三级医院多学科团队（MDT）监护下妊娠；“紫”级（如HIV感染）转诊至定点机构，启动母婴阻断治疗（孕28周前开始抗病毒治疗，分娩方式建议剖宫产）。

（3）健康教育：通过孕妇学校、微信小程序（推送图文/视频课程）、一对一访谈等形式，普及优生优育知识，包括：最佳受孕时间（排卵前后2-3天）、孕前3个月避免接种活疫苗（如水痘、风疹）、口腔健康管理（孕前治疗龋齿、牙周炎）、环境安全（避免高温、辐射、有毒气体）等。每月开展1次线下专题讲座（如“遗传病筛查的意义”“孕期营养误区”），参与率需达80%以上。

二、孕期健康管理（妊娠确认至分娩前）

1.规范产检与动态评估

（1）早孕（≤13+6周）：确诊妊娠后7日内纳入管理，由助产机构完成首次系统产检，内容包括：血尿常规、肝肾功能、血型（ABO+Rh）、乙肝/梅毒/HIV筛查、甲状腺功能（TSH、FT4）、空腹血糖、NT超声（11-13+6周）。基层机构同步核实孕周（根据末次月经或早孕期B超），建立《母子健康手册》，记录基础血压（需非同日2次测量）、体重（计算BMI）。对高危孕妇（如“黄”级及以上），需在首次产检后3日内由产科医生、社区护士、家属组成“1+1+1”管理小组，制定个性化产检计划（如“橙”级每2周产检1次，“红”级每周1次）。

（2）中孕（14-27+6周）：重点开展胎儿结构筛查（20-24周系统B超）、唐氏综合征筛查（15-20周血清学筛查或无创DNA）、妊娠期糖尿病筛查（24-28周OGTT试验：空腹血糖≥5.1mmol/L，服糖后1小时≥10.0mmol/L，2小时≥8.5mmol/L任一异常即可诊断）。对筛查异常者（如NT增厚、OGTT异常），24小时内转诊至产前诊断中心或内分泌科，明确诊断后制定干预方案（如GDM患者需饮食控制+运动，监测空腹及餐后2小时血糖，目标值空腹≤5.3mmol/L，餐后2小时≤6.7mmol/L；控制不佳者加用胰岛素）。同时，关注孕妇心理状态，通过PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表进行筛查，阳性者（总分≥10分）转诊至心理科，开展认知行为治疗或药物干预（慎