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医院病历丢失应急预案

一、核心响应启动机制

当接到病历丢失报告（报告人可为医护人员、病案管理人员、患者及家属等），第一响应人需在5分钟内完成初步信息核验，同步启动院内应急联动通道。初步核验内容包括：丢失病历的患者基本信息（姓名、住院号、就诊科室、入院出院日期）、病历载体类型（纸质病历、电子病历备份介质、电子系统内存储文件）、丢失时间节点（精确到小时）、丢失场景（病区护士站、病案室库房、运输途中、患者自取环节等）、丢失范围（单份病历、多份集中丢失、某一时间段批量丢失）。

第一响应人需立即通过院内OA系统发送带时间戳的应急启动通知，通知对象涵盖病案管理科、医务科、保卫科、信息科（仅涉及电子病历或电子备份时）、涉事科室负责人及责任护士，同时将初步核验信息同步至上述科室。各科室接通知后需在10分钟内安排专人到达指定应急联动地点（通常为病案管理科会议室），启动现场处置会议，明确各科室职责边界：医务科负责统筹协调医患沟通及医疗合规性把控，病案管理科负责病历补建的专业指导及最终归档审核，保卫科负责调取监控及现场勘查，信息科负责电子数据的恢复及溯源，涉事科室负责组织医护人员完成病历补建工作。

针对不同丢失场景需启动差异化响应等级：若为单份纸质病历在病区内临时存放时丢失，启动Ⅲ级响应，以涉事科室自查及局部监控调取为主；若为多份病历在病案室库房或运输途中丢失，启动Ⅱ级响应，需保卫科全面勘查现场并扩大监控调取范围；若为批量电子病历数据丢失或涉及死亡、重大手术、医疗纠纷风险患者的病历丢失，启动Ⅰ级响应，需医务科直接牵头，同步上报院级领导班子，并做好应对行政主管部门核查的准备。

二、现场勘查与溯源调查

保卫科到达现场后需立即开展勘查工作，若为病历在室内丢失，需对涉事区域的物品摆放、门窗状态、地面痕迹进行拍照固定，排除外力破坏或盗窃可能；若为运输途中丢失，需对运输路线进行全程复盘，检查运输工具的密闭性、运输人员的行进路线及停留节点。同时，保卫科需在30分钟内完成涉事区域及关联路线的监控调取：针对病区护士站、医生办公室等区域，需调取丢失时间点前后2小时的监控；针对病案室库房，需调取丢失时间点前后4小时的出入库人员及通道监控；针对外部运输路线，需协调院外公共区域监控（若涉及）及院内周边道路监控，排查是否有可疑人员或异常物品转移。

病案管理科需同步开展病历流转轨迹溯源，通过病案管理系统中的借阅、归还、归档记录，梳理丢失病历的最后经手人及流转节点：若为已归档病历丢失，需核查最后一次借阅记录的审批流程、借阅人签字、归还日期；若为未归档的运行病历丢失，需核查病历从医生书写完成后至丢失前的交接记录，包括护士站接收、病历夹传递、临时存放位置等信息。针对电子病历或电子备份介质丢失，信息科需通过服务器日志、终端操作记录、备份系统的访问记录，追溯数据的读取、修改、删除操作轨迹，排查是否存在人为误操作、病毒攻击或硬件故障，并立即对服务器及备份系统进行病毒查杀及安全加固，防止数据进一步泄露或丢失。

溯源调查过程中需形成书面记录，每2小时更新一次调查进展，同步至各处置科室。若在调查过程中发现病历被误放至其他病历夹、其他科室或被患者及家属误拿，需立即通知病案管理科进行回收及状态核验：若病历无损坏，直接重新归档；若病历有轻微损坏，进行修复后归档；若病历有涂改、缺失，需按照补建流程进行补充完善。若经24小时调查仍未找到丢失病历，需立即转入病历补建环节，同时保留调查痕迹，以备后续医疗纠纷或行政核查时使用。

三、病历补建的专业实施规范

病历补建工作需严格遵循《医疗机构病历管理规定》及《医疗文书书写规范》，由涉事科室主任指定具有5年以上临床工作经验、熟悉医疗文书书写规范的医生及护士负责补建，病案管理科需安排专人全程进行专业指导。补建工作需按照原病历的书写顺序及内容要求进行，优先补建核心医疗文书，再补充一般医疗文书：核心医疗文书包括入院记录、出院记录、手术记录、麻醉记录、病危（重）通知书、会诊记录、医嘱单、体温单、护理记录单及各种检查检验报告单；一般医疗文书包括病程记录（除核心病程外）、知情同意书（除手术、麻醉外）、日常护理记录等。

对于入院记录，补建时需由患者主管医生通过回忆、查阅患者后续治疗记录、与患者及家属沟通核实等方式，准确还原患者入院时的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果及初步诊断。若患者仍在院或可联系到患者及家属，需对现病史、既往史及体格检查中的关键信息进行确认，并形成书面沟通记录作为补建病历的附件；若患者已出院且无法联系，需通过查阅患者在院期间的后续检查检验结果、治疗方案调整记录，反向推断入院时的病情状态，确保初步诊断与后续治疗具有逻辑一致性。对于手术记录，需由主刀医生或第一助手负责补建，准确记录手术时间、手术名称、手术步骤、术中所见、术中出血量、输血情况、标本处理情况及