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【要素式强制执行申请书】模板-消除危险调解书结案

填报须知（消除危险调解书专用）

1.本申请书专为依据人民法院生效消除危险纠纷民事调解书申请强制执行而制定，严格遵循《中华人民共和国民事诉讼法》《中华人民共和国民法典》物权编及相关司法解释，适配建筑物安全隐患、设施故障风险、环境污染隐患、物品坠落风险等各类危险情形，涵盖危险排查、隐患消除、风险防控、损失弥补等多元执行需求，要素完备、格式规范，可直接打印提交法院立案。

2.标注“★”为核心必填项，无对应内容需填写“无”，严禁留白或擅自涂改；涂改处需申请人（自然人签字按手印，法人/其他组织加盖公章并由法定代表人/授权代表签字）确认，否则可能导致立案被驳回、执行事项无法顺利推进，影响物权安全及人身财产权益保障。

3.涉及消除危险强制执行的，需精准区分行为履行义务（隐患排查、故障整改、设施加固、风险源移除）、附随义务（提供检测报告、落实防控措施、配合验收核查、承担执行费用）、金钱给付义务（危险造成的损失赔偿金、迟延消除违约金、风险防控保证金），明确消除主体、危险标的、履行期限、消除标准及责任承担，确保执行请求具体可操作，与消除危险调解书及物权证明、危险佐证材料等文件一致。

4.提交时需同步附全部附件原件（供法院核对）及复印件（按管辖法院要求份数准备，复印件均需申请人签字/盖章并注明“与原件核对一致”），附件清单见文末，重点附消除危险调解书、物权证明文件（房产证、使用权证等）、危险情形佐证材料（检测报告、现场照片/视频、隐患认定书）、损失证明、担保合同（如有，明确担保范围含消除危险义务）等材料。

5.本申请书需用A4纸张单面打印，左侧装订，字迹清晰；一式多份的需逐份签字/盖章，每份具有同等法律效力，份数按被执行人数+1份准备（法院留存1份，被执行人每人1份，涉及连带责任人、担保人等关联主体的额外准备对应份数）。

6.申请执行时效为二年，自消除危险调解书确定的履行期限届满之日起计算；分阶段消除的（如先排查隐患、后整改加固、分步验收），自最后一阶段履行期限届满之日起计算；存在时效中断、中止情形的，需在事实与理由中详细注明并附佐证材料（如履行催告函、消除进度确认单、补充协议等），避免因超时效丧失强制执行权利。

★一、申请执行人基本信息

（需与消除危险调解书载明的债权人、物权人/使用权人等权利主体信息完全一致，确保权利主体适格；需明确主张消除危险的权利来源，权利承受人需提供合法依据，明确权利承接关系及所涉消除危险义务范围）

（一）身份类别（勾选唯一选项，不可多选、涂改）

□自然人（物权人/使用权人）□法人（权利单位/企业）□其他组织（如合伙企业、合作社）□权利承受人（需注明依据：____________________，如继承公证书、债权转让协议、法院生效裁判、委托代理协议等，明确承接消除危险相关全部权利）

（二）核心身份信息

1.姓名/单位全称：____________________（与身份证、营业执照、消除危险调解书及物权证明文件载明信息完全一致，不得简称、漏字；法人需填写全称，与公章一致；权利承受人需注明“系XX（原权利人姓名/单位）消除危险权利承受人”）

2.有效证件编号：____________________（自然人填居民身份证号；个体工商户填统一社会信用代码/营业执照注册号；法人填统一社会信用代码；其他组织填对应证件编号，确保可核验）

3.住所地/注册地址：__________________________________（自然人填户籍所在地或经常居住地，精确到门牌号；法人/其他组织/个体工商户填注册地址，与营业执照一致，精确到门牌号）

4.实际经营/办公地址：__________________________________（与注册/户籍地址不一致的需填写，精确到门牌号，作为优先送达地址）

5.联系信息（务必准确，确保24小时畅通，用于法院联络、消除对接、现场核查及法律文书送达，涉及危险确认、执行监督等事宜需预留专人联系方式）：

联系人：____________________联系电话：____________________备用联系电话：____________________（无则填“无”）电子邮箱（可选）：____________________办公电话（可选）：____________________

6.纠纷及消除危险核心信息（必填）：

被执行人（危险产生/管控方）名称：____________________物权证明文件名称：____________________编号（如有）：____________________危险情形发现/产生日期：______年____月____日

纠纷类