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2026年科室质量与安全管理工作计划

2025年，我科在质量与安全管理工作中虽取得一定成效，但通过年度总结与问题复盘，仍存在医疗核心制度执行不均衡、部分高风险环节流程待优化、年轻医师临床决策能力不足、信息化监测覆盖不全等问题。为切实提升医疗服务质量，保障患者安全，结合医院年度质量安全目标及科室实际，现制定2026年质量与安全管理工作计划如下：

一、总体目标

以“夯实基础、聚焦重点、强化闭环、持续改进”为指导原则，围绕“降低医疗风险事件发生率、提升核心制度执行率、优化关键环节流程、强化人员能力建设、完善信息化支撑”五大方向，力争实现：医疗不良事件发生率较2025年下降20%（目标值≤0.8‰），核心制度（三级查房、会诊、病例讨论等）执行合格率≥98%，住院病历甲级率≥99%（无丙级病历），危急值处置及时率100%，患者身份识别错误零发生，高风险药品管理缺陷率≤0.5%，医护人员质量安全培训覆盖率100%，科室质控小组问题整改闭环率100%。

二、重点工作与具体措施

（一）完善制度体系，强化执行落地

针对2025年制度执行中暴露的“部分条款与实际操作脱节”“培训后考核流于形式”等问题，2026年将启动制度“动态修订-分层培训-精准考核”全流程管理。

1.制度修订：由科室质量与安全管理小组（以下简称“质安小组”）牵头，组织临床骨干、护理组长、药学部代表，结合近3年科室不良事件案例及医院新规范（如《医疗质量安全核心制度要点（2026版）》），重点修订《围手术期管理制度》《危急值报告与处置流程》《高风险药品使用规范》《多学科会诊实施细则》4项制度，3月底前完成初稿，4月组织全院相关科室专家论证，5月正式发布执行。修订过程中需增加“情景化条款”，例如在《危急值处置流程》中明确“夜间值班仅1名医师时，需同步电话通知二线班并记录通话时间”，避免制度与实际操作“两张皮”。

2.分层培训：改变以往“全员同内容”的培训模式，针对医师、护士、规培生、实习生分层设计课程。医师侧重核心制度在临床决策中的应用（如疑难病例讨论的证据等级评估），护士侧重环节质控要点（如输血“三查八对”的动态核查技巧），规培生及实习生侧重基础制度的“红线”教育（如未上级医师审核不得下达特殊检查医嘱）。培训方式采用“理论授课+情景模拟+案例分析”组合，全年计划开展集中培训12次（每月1次），其中情景模拟占比≥40%（如模拟手术患者身份识别错误、高浓度氯化钾误输等场景）。

3.精准考核：取消“一刀切”的笔试考核，建立“日常抽查+季度考核+案例分析”三维评价体系。日常抽查由质安小组成员每周随机抽查2-3个班次，重点检查交接班记录完整性、危急值登记及时性等；季度考核采用“现场操作+限时答题”形式（如随机抽取1名医师模拟急诊会诊，考核其到达时间、病情评估、处置记录）；案例分析要求全员每季度提交1份“我经历的质量安全隐患”分析报告，由质安小组评选优秀案例并在科室会上分享。考核结果与个人绩效、评优评先直接挂钩，连续2次考核不达标者需参加强化培训并延迟晋升。

（二）聚焦关键环节，实施精准质控

针对2025年不良事件统计中“围手术期管理（占比35%）、用药安全（占比28%）、患者身份识别（占比15%）”三大高风险环节，2026年将实施“流程再造-节点监控-闭环整改”专项管理。

1.围手术期管理：针对2025年发生的5例手术部位错误、3例术前准备遗漏事件，重新梳理“术前评估-知情同意-术前准备-手术核对-术后随访”全流程，重点强化3个节点：①术前24小时由主刀医师、麻醉医师、责任护士共同完成“手术安全核查表”（增加“影像学资料匹配性”“患者体位适应性”2项核查内容）；②接患者入手术室时，采用“腕带信息+病历信息+患者自述”三重核对（昏迷患者由家属参与核对）；③术后24小时内，管床医师需完成“手术效果评估记录”（包括术中意外情况处理、术后并发症预警）。质安小组每月抽取30份手术病历，重点检查核查表填写完整性及评估记录规范性，发现问题立即反馈并要求24小时内整改。

2.用药安全管理：针对2025年发生的7例用药错误（其中5例为高风险药品），制定“分类管理-智能监控-双岗核查”策略：①将高风险药品（化疗药、抗凝药、高浓度电解质等）单独设为“红区药柜”，实行“专人管理、专册登记、专区存放”，领用时需双人核对并签字；②对接医院药学部信息系统，在医生工作站增加“高风险药品剂量预警”功能（如氯化钾静脉滴注浓度＞0.3%时自动弹窗提醒），护士执行时需扫描患者腕带与药品条码，系统自动比对患者信息与用药信息，不匹配则无法执行；③每月汇总用药错误数据，分析高发类型（如剂量错误、溶媒错误），针对性开展“药品配伍禁忌”“特殊药品输注速度”专项培训，每季度组织