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中医院医疗质量自查报告及整改措施

前言

医疗质量乃医院生存与发展之基石，更是保障患者生命健康权益的核心所在。为持续提升我院医疗服务水平，强化内涵建设，根据上级主管部门相关要求及我院年度工作计划，近期，我院组织开展了一次全面、深入的医疗质量自查工作。本次自查旨在发现问题、剖析根源、落实整改，以期进一步规范医疗行为，提升医疗安全，更好地为广大患者提供优质、高效、安全的中医医疗服务。现将自查情况及整改措施报告如下。

一、自查范围与方法

本次自查范围覆盖全院各临床科室、医技科室、药剂科、手术室、急诊科等关键部门，重点围绕医疗核心制度执行、中医辨证论治规范、中药饮片质量与管理、医疗技术应用、院感控制、病历书写质量、医患沟通、医疗安全（不良）事件上报等方面展开。

自查方法采取科室自查与院级抽查相结合、查阅资料与现场核查相结合、座谈询问与数据分析相结合的方式进行。院质量管理部门牵头，组织相关职能科室负责人及业务骨干组成专项检查组，对各科室的日常工作记录、运行病历、归档病历、处方、各类登记本等进行了细致检查，并与科室负责人、一线医务人员进行了深入交流，广泛听取意见与建议。

二、自查发现的主要问题

通过本次自查，我院在医疗质量与安全管理方面总体情况良好，绝大多数科室能够较好地执行各项规章制度，医疗服务行为日趋规范。但同时也清醒地认识到，工作中仍存在一些不容忽视的薄弱环节和亟待改进的问题，主要表现在：

（一）医疗核心制度执行方面

1.三级医师查房制度：部分科室存在上级医师查房记录不够详尽，对下级医师的指导针对性不强，中医辨证分析深度不足，未能充分体现中医诊疗思路的传承与发挥。

2.疑难病例讨论制度：个别疑难病例讨论记录过于简单，讨论意见未能充分展开，中医特色疗法的运用探讨不足，未能有效发挥集体智慧。

3.首诊负责制：急诊科在患者流转过程中，个别情况下信息交接不够完整细致，存在潜在的医疗安全隐患。

（二）中医特色与诊疗规范方面

1.辨证论治规范性：部分病历中，中医诊断与证候描述不够精准，理法方药一致性有待加强，个别医师对“证”的动态变化把握不足，随证加减不够灵活。

2.中医非药物疗法应用：部分科室中医非药物疗法的开展种类和数量尚有提升空间，未能充分发挥中医“简、便、廉、验”的优势，中西医结合的深度与广度有待拓展。

3.中药饮片质量与管理：中药房在饮片炮制、煎煮质量控制方面存在一定波动，个别饮片的外观性状、气味等与优质标准有细微差距；部分医师对中药饮片的特殊用法、配伍禁忌交代不够清晰。

（三）医疗安全与院感控制方面

1.医疗安全（不良）事件上报：存在一定的迟报、漏报现象，部分医务人员对不良事件上报的重要性认识不足，存在怕担责的顾虑。

2.院感控制：个别科室在无菌技术操作、手卫生依从性方面仍有提升空间，医疗废物分类与处置流程需进一步规范。

3.危急值报告与处置：虽然制度健全，但在实际运行中，个别案例存在信息传递环节耗时偏长，相关记录不够完整的情况。

（四）病历书写与管理方面

1.病历书写及时性：部分运行病历的记录未能做到即时完成，存在事后补记现象，影响了记录的真实性与准确性。

2.中医术语规范：病历中个别中医术语使用不够规范、统一，部分证候描述缺乏客观依据支持。

3.病历内涵质量：部分病历中，辅助检查结果分析与临床诊断结合不够紧密，诊疗计划的针对性和可操作性有待提高。

（五）医患沟通方面

整体沟通情况尚可，但在沟通的技巧和深度上仍有不足。部分医务人员在向患者解释病情、治疗方案及预后时，未能充分考虑患者的理解能力，未能全面、细致地履行告知义务，沟通记录的完整性有待加强。

三、问题产生的原因分析

针对上述存在的问题，我们进行了深刻反思，主要原因如下：

1.思想认识不到位：部分医务人员对医疗质量与安全的极端重要性认识仍有偏差，存在麻痹思想和侥幸心理，未能将质量管理要求内化为自觉行动。

2.制度执行不够严格：虽然各项规章制度较为健全，但在实际执行过程中，缺乏常态化的监督检查和有效的奖惩机制，导致部分制度流于形式。

3.业务能力有待提升：部分中青年医师的中医理论功底和临床实践经验尚显不足，对中医诊疗规范的掌握和运用不够熟练，学术传承和技术创新能力有待加强。

4.培训教育不够深入：虽然定期组织培训，但部分培训内容针对性不强，形式较为单一，未能真正触及医务人员知识结构和技能操作的薄弱点，培训效果有待提升。

5.科室管理责任落实不到位：个别科室主任作为医疗质量第一责任人的意识不强，对科室内部质量管理的督促、检查和改进力度不足。

四、整改措施与计划

针对自查发现的问题及原因分析，我院将本着“问题导向、立行立改、持续改进”的原则，制定并落实以下整改措施：

（一）强化思想认识，落实质量安全责任

1.加强