新版放射诊疗许可申请表.docVIP

附件1

申请类别：

新办证□换证□设备变更□

放射诊疗许可申请表

申请项目

申请单位(盖章)

申请日期

陕西省卫生和计划生育委员会制

填表说明

1.申请单位需在申请表格的标注处和提交的资料上加盖单位公章。

2.申请表封面中“申请项目”填写内容必须与表格中相关内容一致，如：放射治疗、X线影像诊断等。

3.凡文字后有□者，应当在相应项目后的方框中打√。

4.射线装置的“重要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等重要性能参数。

5.非密封型放射性同位素工作场合级别按照国家有关标准拟定，工作场合级别后括号内填写该级别工作场合个数。

6.“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

7.本表以及提交的其他资料用A4规格纸张打（复）印，所有资料一式两份，装订好后报卫生监督机构审查。

申请单位应提交的资料

1.《医疗机构执业许可证》或《设立医疗机构批准书》(复印件)共页

2.放射诊疗人员专业技术任职资格等相关信息一览表共页

3.大型医用设备配置许可证明文献（复印件）共页

4.本年度放射诊疗设备防护和性能检测报告（复印件）共页

5.新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，应提交放射诊疗建设项目竣工验收证明文献（复印件）共页

放射诊疗许可申请表

医疗机构名称

经济类型

地址

邮编

组织机构代码

联系人

电话

法定代表人

身份证号码

机构总人数

放射工作人员数

申请

许可项目

放射治疗□

立体定向（γ刀、X刀）治疗□

医用加速器治疗□

质子等重粒子治疗□

钴-60机治疗□

后装治疗□

深部X射线机治疗□

敷贴治疗□

其他放射治疗项目□

核医学□

PET影像诊断□

SPECT影像诊断□

γ相机影像诊断□

骨密度测量□

籽粒插植治疗□

放射性药物治疗□

其他核医学诊疗项目□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□

其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□

X射线CT影像诊断□

CR、DR影像诊断□

牙科X射线影像诊断□

乳腺X射线影像诊断□

普通X射线机影像诊断□

其它X射线影像诊断□

射线装置

装置

名称

型号

生产

厂家

设备

编号

重要

参数

所在

场合

非密封型放

射性同位素

核素

名称

用途

物理

状态

最大年操作量(Bq)

最大日操作量(Bq)

操作

场合

工作场合

级别(个数)

甲级()

乙级()

丙级()

密封型

放射性

同位素

核素

名称

活度

(Bq)

活度测

量日期

生产

厂家

所在

场合

含密封

源装置

编号

装置

名称

型号

生产

厂家

放射源

所在

场合

核素名称

活度(Bq)

活度测量日期

注：填写不完的可另附表格。

放射诊疗工作人员相关情况一览表

单位名称（盖章）：

序号

姓名

性别

工作科室

任职专业

任职资格

证书编号

职业健康

体检日期

体检结果

防护知识

培训日期

放射工作

人员证号

备注

注：填写不完的可另附续表

监督

机构

意见

经办人(署名)：审核机构(盖章)

负责人（署名）年月日

卫生

计生

行政

部门

审批

意见

经办人(署名)：卫生计生行政部门(盖章)

负责人（署名）年月日

许可

证编

号有

效期

编号：（地区简称）卫放证字[]第号

有效期：年月日至年月日

注：1.许可证编号格式为“地区简称+卫放证字[发（换）证年份]第***号”。在“地区简称”中，省级为“陕”，设区市为该市名称首字，县级为县（区）全名（双字）。

2.“第号”为三位数，局限性的在有效数字前面补”0,如001”