【要素式强制执行申请书】模板 - 小额诉讼调解书结案.docxVIP

【要素式强制执行申请书】模板-小额诉讼调解书结案

填报须知（小额诉讼调解书专用）

1.本申请书专为人民法院适用小额诉讼程序审理、双方达成民事调解书后，权利人申请强制执行而制定，严格遵循《中华人民共和国民事诉讼法》及小额诉讼相关司法解释，适用于标的额较小、事实清楚、权利义务关系明确的简单民事纠纷（如小额借款、买卖、服务、邻里小额侵权等），格式简洁、要素必备，兼顾便捷性与合规性，可直接打印提交法院立案。

2.标注“★”为必填项，无对应内容填写“无”，严禁涂改；涂改处需申请人签字确认（自然人按手印，法人/其他组织加盖公章），否则可能导致立案受阻。

3.申请执行时效为二年，自调解书履行期限届满之日起算；小额诉讼调解书一审终审，无上诉程序，生效后即可申请执行。

4.本申请书用A4纸单面打印、左侧装订，一式多份（按被执行人数+1份准备），每份需申请人签字/盖章，附件按管辖法院要求提交原件核对及复印件。

★一、申请执行人基本信息

身份类别（勾选）：□自然人□法人/其他组织□权利承受人（依据：__________）

1.姓名/单位全称：____________________（与调解书完全一致，不得简写）

2.有效证件号：____________________（自然人填身份证号，法人填统一社会信用代码）

3.住所地/注册地址：____________________（精确到门牌号，便于送达）

4.联系电话：____________________备用电话：____________________（无则填“无”）

委托代理人（无则填“无”）：姓名：__________电话：__________代理权限：__________（简要列明，如代收文书、领取款项）

★二、被执行人基本信息

身份类别（勾选）：□自然人□法人/其他组织□连带责任人（依据：__________）

1.姓名/单位全称：____________________（与调解书完全一致）

2.有效证件号：____________________（自然人填身份证号，法人填统一社会信用代码）

3.住所地/经营地址：____________________（便于法院查找、送达）

4.联系电话：____________________（已知）不详则填“无”

调解书确定义务：____________________（如“支付欠款XX元”“返还涉案物品”）

履行期限：______年____月____日前已履行情况：____________________（无则填“未履行”）

★三、执行依据信息

1.执行依据：□小额诉讼民事调解书

2.作出法院：____________________人民法院

3.文书案号：（______）______民初______号

4.作出日期：______年____月____日生效日期：______年____月____日（送达即生效）

5.调解书核心内容（简要摘录）：____________________________________

（示例：被执行人于X年X月X日前支付申请人货款XX元，案件受理费由被执行人承担）

★四、申请执行事项

1.强制被执行人履行（______）______民初______号小额诉讼民事调解书确定的全部义务：

（1）□金钱给付：支付人民币______元（大写：____________________），含本金/款项______元、迟延履行利息______元（按法定标准计算）、诉讼费/保全费______元，支付至账户（开户名：______开户行：______账号：______）。

（2）□行为/物的交付：____________________（明确内容及期限：______年____月____日前）。

（3）□其他：____________________（如查封对应财产、限制高消费）。

2.本案全部执行费用由被执行人承担。

★五、事实与理由

申请执行人与被执行人因____________________（案由，如民间借贷纠纷）一案，经______法院适用小额诉讼程序主持调解，达成（______）______民初______号民事调解书，该调解书已于______年____月____日生效。

调解书约定被执行人于______年____月____日前履行____________________义务，但履行期限届满后，被执行人无正当理由拒不履行（或仅履行部分义务），经申请人催告仍未履行，导致申请人合法权益受损。

为维护生效法律文书权威，保障自身合法权益，依据《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定，特向贵院申请强制执行，恳请依法采取