医院培训课件：《护理文书书写规范及要求》.pptxVIP

;1.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

2、护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、签全名，盖章无效。

3、护理文书书写应表述准确，语言通顺，标点符号准确，医学术语确切，内容简明扼要，文笔通畅，文字工整，字迹清晰端正，格式符合要求。;4.书写错误应在错字上双线标识，保持原记录清晰可辩并签名。不得采用涂改、刀刮、胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、护理文书应按规定内容书写。实习护士、试用期护士书写的内容，须经本科室执业护士（带教老师)审阅、修改并签全名。

6、护理文书书写中应使用中文医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、;体征、疾病名称等可以使用外文。

7、因抢救危重病人未能及时书写记录护理文书时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

8、日期用公历年，时间用北京???间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

9、为保持医疗及护理记录的一致性，负责护士应与主管医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。;护士需要填写、书写的护理文书包括：

1、体温单2、医嘱单3、护理记录单4、各种风险评估表

5、自理能力评估表6、手术器械清点记录单等

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;3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。;【填写说明】;

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（1）住院日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2017－10－10）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

（2）住院天数：自入院日起用阿拉伯数字连续填写至出院日。

（3）手术（产）后天数：自手术（产）次日为第1日，用红墨水笔或红碳素笔以阿拉伯数字连续填写至手术（产）后第14日为止。若病人在术后14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，

第2次手术天数作为分子填写,如第一次手术后的第7天，第二次手术后的第3天，3/7；若术后14天内行第三次手术，填写为1/3/7，连续记录到最后一次手术的第14天为止。;3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

（1）体温

①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。

②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“☉”表示。;③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。

④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降或上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。;⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。

⑦异常体温测量和绘制：A、腋温在37.1—38.5℃之间，每天测量4次，至正常3天后改为每天1次；B、腋温≥38.6℃者，每4小时测量一次，至正常3天改为每天1次。

8、病人因病情需要，测量体温24小时超过6次，物理降温后的体温，记录在护理记录单。

9、测量体温时，病人不在或请假，应在本班内尽量补测，无法补测的，在35℃以下相应时间栏内蓝笔竖写“患者不在”。

;（2）脉搏

①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连

②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“☉”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。

③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。;（3）呼吸

①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。

②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。

③使用呼吸机患者的呼吸以“?”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“?”。;;4.特殊项目栏包括：血压、入量、出量、小便、大便、引流量、体重、氧???和度等需观察和记录的内容。

（1）血压

①单位:毫米汞柱（mmHg）。

②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。

③记录频次：新入院患