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2026年街道慢病防控工作计划

一、构建精准化慢病监测预警体系，夯实防控数据底座

以“底数清、动态准、响应快”为目标，整合街道现有健康资源，构建“多源融合、智能分析、分级预警”的慢病监测网络，解决传统监测中数据分散、更新滞后、预警失效等问题。

（一）强化基础数据归集与标准化管理

1.全量采集覆盖重点人群：以街道社区卫生服务中心为枢纽，联动辖区2家社区卫生服务站、3家签约医疗机构，全面归集65岁以上老年人、高血压/糖尿病患者、肥胖人群（BMI≥28）、吸烟/酗酒人群等5类重点人群的健康档案数据。2026年6月底前完成存量数据清洗，统一规范姓名、身份证号、联系方式、慢病类型、用药史、最近体检指标（血压、血糖、血脂等）等20项核心字段，确保数据完整性≥98%、准确率≥95%。

2.动态更新实现“活档管理”：依托家庭医生签约服务（2026年目标签约率≥75%），要求签约团队每季度对重点人群进行1次面对面随访（行动不便者提供上门服务），同步更新电子健康档案；社区网格员结合日常巡查，每月采集居民健康行为变化（如新增吸烟、运动频率降低等），通过“街道健康管理平台”移动端实时上传，实现数据“周周清、月月核”。

3.跨部门数据共享破除信息孤岛：与区疾控中心、辖区二级医院签订数据共享协议，打通电子病历、体检报告（包括单位组织的职工体检）、医保结算（慢病用药量、住院记录）等数据接口。2026年12月底前，完成街道健康管理平台与市级公共卫生数据平台的对接，实现高血压、糖尿病等6类主要慢病的诊断、治疗、康复信息“一键查询”。

（二）建立智能分析与分级预警机制

1.开发慢病风险评估模型：联合市疾控中心慢病防控研究所，基于辖区近5年慢病发病数据（覆盖2.3万居民），引入年龄、性别、BMI、血压/血糖值、吸烟史、家族史等12项关键变量，构建“街道级慢病风险预测模型”。模型将人群分为低风险（未来5年发病概率＜5%）、中风险（5%-15%）、高风险（＞15%）三级，2026年3月底前完成模型校准，6月起正式应用。

2.动态预警实现精准干预：平台每日自动抓取重点人群的最新健康数据（如连续3次血压≥140/90mmHg、空腹血糖≥7.0mmol/L），结合风险模型输出预警信息：低风险人群推送健康提示（如“本周运动时长不足，建议增加30分钟步行”）；中风险人群由家庭医生团队进行电话随访，指导调整生活方式；高风险人群24小时内由签约医生上门评估，必要时转诊至上级医院。2026年目标实现预警响应及时率≥90%，高风险人群干预覆盖率100%。

二、深化分层分类干预服务模式，提升防控实效

针对不同风险人群特点，制定“预防-控制-康复”全链条干预策略，重点解决“低风险人群忽视预防、中高风险人群管理粗放”的痛点。

（一）低风险人群：强化健康行为干预，阻断风险累积

1.普及“健康素养365”行动：以社区为单元，联合学校、企事业单位开展“每日1条健康知识”推送（通过社区微信群、电梯屏、公众号），内容聚焦“限盐（每日＜5g）、限油（每日＜25g）、戒烟、每周150分钟中等强度运动”等核心行为。2026年计划开展线下健康讲座48场（每社区每月1场）、线上直播12场，覆盖居民2万人次，目标将健康知识知晓率从2025年的68%提升至75%。

2.打造“15分钟健康支持圈”：在辖区8个社区内，完善“健康步道（每社区1条，长度≥1公里）、健康食堂（3家餐饮单位试点，提供低盐低脂套餐）、健康小屋（每社区1个，配备血压计、BMI测量仪、健康自测指南）”三类设施。2026年6月底前完成设施升级，要求健康步道设置运动里程标识、健康食堂公示菜品盐油含量、健康小屋每周开放5天（由社区护士轮值指导）。

（二）中风险人群：聚焦生活方式调整，延缓疾病发生

1.推行“健康管家”签约服务：由家庭医生、社区护士、健康管理师组成“1+1+1”团队，与中风险人群签订个性化管理协议（2026年目标签约率≥80%）。协议内容包括：每周1次电话随访（了解饮食、运动、睡眠情况）、每月1次健康指标检测（血压、血糖、腰围）、每季度1次面对面评估（调整干预方案）。例如，针对BMI28-30的超重人群，制定“3个月减重5%”目标，指导“每日减少300大卡摄入+每周5次30分钟快走”。

2.组建“慢病自我管理小组”：以社区为单位，每10-15名中风险人群组成1个小组，由经过培训的居民骨干（“健康达人”）担任组长，每月开展2次活动（如“健康饮食烹饪比赛”“运动打卡挑战赛”）。街道为每组提供活动经费（2000元/年）、定制工具包（含控油壶、限盐勺、计步器），2026年计划组建30个小组，覆盖450人，目标使小组内成员的健康行为改变率（如规律运动、限盐