胶质瘤的分级与手术切除策略.docxVIP

胶质瘤的分级与手术切除策略

一、概述

胶质瘤是中枢神经系统最常见的原发肿瘤，约占颅内肿瘤的40%～50%。胶质瘤起源于神经胶质细胞，包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤等多种类型。世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类将胶质瘤分为Ⅰ～Ⅳ级，其中Ⅰ、Ⅱ级为低级别胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ级为高级别胶质瘤。胶质瘤具有侵袭性生长、易复发、预后差等特点。手术切除是胶质瘤治疗的核心环节，切除程度直接关系到患者生存期与生活质量。随着神经影像技术、术中导航技术、荧光显像技术及术中监测技术的发展，胶质瘤的手术切除策略日益精准，在保证患者神经功能的前提下实现最大程度安全切除已成为共识。

二、WHO分级与分子病理

（一）WHO分级标准

WHO中枢神经系统肿瘤分类是目前胶质瘤分级的国际标准。2021年WHO第五版分类将胶质瘤的整合诊断与分层诊断进一步推进，组织病理学与分子病理学特征共同决定胶质瘤的分级与分类。

1.Ⅰ级胶质瘤

主要包括毛细胞型星形细胞瘤、室管膜下巨细胞型星形细胞瘤等。Ⅰ级胶质瘤为良性肿瘤，生长缓慢，边界相对清晰，手术全切后可长期无瘤生存，罕见恶性转化。毛细胞型星形细胞瘤多见于儿童及青少年，好发于小脑、下丘脑、视神经等部位。室管膜下巨细胞型星形细胞瘤多伴有结节性硬化症。

2.Ⅱ级胶质瘤

包括弥漫性星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、少突星形细胞瘤等。Ⅱ级胶质瘤为低级别弥漫性胶质瘤，具有浸润性生长特点，边界不清，易复发，有向高级别转化的倾向。WHO2021分类中，Ⅱ级胶质瘤的分级需结合分子标志物，如IDH突变状态、1p/19q共缺失状态等。IDH突变型星形细胞瘤为Ⅱ级，IDH野生型且具有TERT启动子突变、EGFR扩增或+7/-10染色体改变的星形细胞瘤即使组织学为Ⅱ级，也应诊断为Ⅳ级胶质母细胞瘤。

3.Ⅲ级胶质瘤

包括间变性星形细胞瘤、间变性少突胶质细胞瘤、间变性少突星形细胞瘤等。Ⅲ级胶质瘤为高级别胶质瘤，细胞异型性明显，核分裂象增多，预后较差。WHO2021分类中，IDH突变型间变性星形细胞瘤为Ⅲ级，IDH野生型间变性星形细胞瘤若具有TERT启动子突变、EGFR扩增或+7/-10染色体改变，应诊断为Ⅳ级胶质母细胞瘤。

4.Ⅳ级胶质瘤

主要包括胶质母细胞瘤、弥漫性中线胶质瘤等。胶质母细胞瘤是成人最常见的原发性脑恶性肿瘤，中位生存期约12-15个月。根据IDH突变状态，胶质母细胞瘤分为IDH野生型（约占90%）与IDH突变型（约占10%）。IDH野生型胶质母细胞瘤多见于老年患者，预后更差；IDH突变型胶质母细胞瘤多见于年轻患者，预后相对较好。弥漫性中线胶质瘤多发于儿童及青少年，好发于脑干、丘脑等中线结构，具有H3K27M突变，预后极差。

（二）关键分子标志物

1.IDH突变

异柠檬酸脱氢酶（IDH）突变是胶质瘤最重要的分子标志物之一。IDH1或IDH2突变主要见于Ⅱ、Ⅲ级胶质瘤及继发性胶质母细胞瘤，IDH野生型多见于原发性胶质母细胞瘤。IDH突变患者预后明显优于IDH野生型患者。IDH突变状态是胶质瘤分级与分类的重要依据。

2.1p/19q共缺失

1p/19q共缺失是少突胶质细胞瘤的分子特征，与对烷化剂化疗敏感及预后良好相关。WHO2021分类中，具有1p/19q共缺失的弥漫性胶质瘤均诊断为少突胶质细胞瘤，无论组织学形态如何。

3.MGMT启动子甲基化

O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）启动子甲基化状态可预测替莫唑胺化疗敏感性。MGMT启动子甲基化的胶质母细胞瘤患者对替莫唑胺化疗反应更好，生存期更长。

4.TERT启动子突变

端粒酶逆转录酶（TERT）启动子突变常见于胶质母细胞瘤及少突胶质细胞瘤，与肿瘤侵袭性及预后相关。IDH野生型、TERT启动子突变的星形细胞瘤应诊断为胶质母细胞瘤。

5.H3K27M突变

组蛋白H3K27M突变是弥漫性中线胶质瘤的分子特征，此类肿瘤多发生于脑干、丘脑等中线结构，预后极差，被WHO直接定义为Ⅳ级。

6.EGFR扩增、+7/-10染色体改变

EGFR扩增、+7/-10染色体改变是IDH野生型胶质母细胞瘤的常见分子特征，提示预后不良。

三、手术切除原则

（一）最大程度安全切除

最大程度安全切除是胶质瘤手术的核心原则。最大程度切除指在保留患者重要神经功能的前提下尽可能多地切除肿瘤组织；安全切除指手术过程中避免损伤功能区皮质及纤维束，防止术后出现永久性神经功能障碍。大量循证医学证据表明，切除程度与患者生存期显著相关。对于胶质母细胞瘤，全切患者的中位生存期可达14-16个月，而次全切或部分切除患者的中位生存期仅为6-9个月。对于低级别胶质瘤，扩大切除可显著延长无进展生存期与总生存期，降低恶性转化风险。

（二）个体化手术策略

胶质瘤手术策略应个体化制定，需综合考虑以下因素：肿瘤部位（