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放射科自查自纠报告及整改措施

为深入贯彻落实医疗质量管理相关要求，进一步提升放射科的服务质量和工作水平，确保医疗安全，我科近期对日常工作进行了全面、深入的自查自纠。通过认真梳理工作流程、分析存在的问题，现将自查情况及整改措施报告如下。

一、自查情况

（一）设备管理

1.设备维护与保养

部分设备的日常维护记录不够详细，存在记录缺失或记录不规范的情况。例如，在对CT设备的日常清洁维护记录中，仅简单记录了“已清洁”，未详细说明清洁的具体部位、使用的清洁用品以及清洁过程中发现的问题。

设备定期保养计划执行不够严格，存在延迟保养的现象。由于科室工作繁忙，有时会为了不影响患者检查进度而推迟设备的保养时间，导致设备潜在的安全隐患不能及时发现和排除。

2.设备性能检测

设备性能检测报告的审核不够严谨，对检测数据的分析不够深入。在对某台DR设备的性能检测报告审核时，只是简单查看了检测结果是否合格，未对检测数据的波动情况进行详细分析，不能及时发现设备性能的细微变化。

设备性能检测的频率有时未能严格按照规定执行。受限于检测人员和检测设备的调配问题，个别设备的性能检测时间间隔超出了规定要求，可能影响设备的正常使用和诊断准确性。

（二）人员资质与培训

1.人员资质

个别新入职人员的相关资质证书未及时更新，存在过期风险。由于入职手续办理过程中的疏忽，未能及时提醒新员工更新资质证书，可能在后续的工作中带来合规性问题。

部分人员的执业范围与实际工作内容存在一定偏差。在人员调配过程中，为了满足科室工作需求，有时会安排具有相近专业背景的人员从事一些超出其执业范围的工作，存在一定的医疗风险。

2.人员培训

培训计划的针对性不够强，未能充分考虑不同岗位和不同层级人员的需求。培训内容大多为通用的放射科知识和技能，对于特殊检查项目和新技术的培训较少，不能满足科室业务发展的需要。

培训效果的评估方式较为单一，主要以理论考试为主，缺乏对实际操作技能和临床应用能力的考核。导致部分人员虽然理论考试成绩较好，但在实际工作中仍不能熟练运用所学知识和技能。

（三）影像质量控制

1.图像采集

部分操作人员在图像采集过程中未能严格按照操作规程进行，导致图像质量参差不齐。例如，在进行胸部X线摄影时，患者的体位摆放不准确，影响了图像的清晰度和诊断价值。

图像采集参数的设置不够合理，存在过度曝光或曝光不足的情况。由于操作人员对不同患者的体型和病情了解不够深入，不能根据实际情况灵活调整采集参数，导致图像质量受到影响。

2.图像后处理

图像后处理技术的应用不够熟练，部分操作人员对各种后处理软件的功能掌握不够全面。在处理一些复杂病例的图像时，不能充分利用后处理技术突出病变特征，影响了诊断的准确性。

图像后处理的标准不够统一，不同操作人员对同一图像的处理结果存在差异。缺乏明确的后处理规范和流程，导致图像的一致性和可比性较差。

（四）辐射防护

1.患者防护

对患者的辐射防护告知不够充分，部分患者对辐射的危害和防护措施了解不足。在检查前，工作人员只是简单告知患者需要配合检查，未详细说明辐射防护的重要性和具体方法，导致患者在检查过程中不能很好地配合防护工作。

患者防护用品的配备不够齐全，部分防护用品的质量有待提高。在一些特殊检查项目中，如CT增强扫描，患者需要使用的防护用品数量较多，但科室的库存不足，不能满足患者的需求。同时，部分防护用品存在老化、损坏等问题，影响了防护效果。

2.工作人员防护

工作人员在操作过程中的防护意识不够强，存在未按规定佩戴防护用品的情况。由于工作繁忙和疏忽，部分工作人员在进行X线检查时未佩戴铅衣、铅帽等防护用品，长期暴露在辐射环境中，对身体健康造成潜在威胁。

辐射剂量监测不够及时和准确，未能及时发现工作人员辐射剂量超标的情况。辐射剂量监测设备的使用和管理不够规范，数据记录和分析不够详细，不能为工作人员的健康管理提供有效的依据。

（五）报告书写与审核

1.报告书写

报告书写的规范性有待提高，部分报告存在格式不统一、术语使用不准确等问题。在报告中，对病变的描述不够详细和准确，缺乏必要的测量数据和图像特征分析，影响了临床医生对病情的判断。

报告书写的时效性较差，存在报告延迟发放的情况。由于科室工作量较大，报告审核流程繁琐，导致部分报告不能及时发放给患者和临床医生，影响了患者的治疗进程。

2.报告审核

报告审核制度执行不够严格，审核人员对报告的审核不够认真细致。在审核过程中，只是简单查看报告的结论是否正确，未对报告的内容进行全面、深入的审核，未能及时发现报告中的错误和不足之处。

审核人员与报告书写人员之间的沟通不够顺畅，对于一些有争议的病例，未能及时进行讨论和交流，影响了报告的准确性和一致性。

二、整改措施

（一）设备管理整改措施

1.完善设备维护与保养记录

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