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病毒性肝炎患者抗病毒治疗耐药应急处置演练脚本

【演练场景设置】

某三甲医院感染性疾病科肝病专区病房，当日值班医护共6人：主管医师1名（张医师，从事肝病临床诊疗12年，熟悉病毒性肝炎耐药处置流程）、住院医师2名（李医师、王医师，分别为工作3年、1年的青年医师）、责任护士2名（刘护士、赵护士，均有5年以上肝病专科护理经验）、护士长1名（陈护士长，负责专区护理质量与应急协调）。演练模拟1例慢性乙型肝炎（CHB）患者核苷（酸）类似物（NA）治疗后出现病毒学突破并确认耐药，启动应急处置的全流程，时间设定为202X年X月X日14:30-16:15。

【演练初始状态】

患者男性，42岁，诊断“慢性乙型肝炎（中度，HBeAg阳性）”5年，长期服用恩替卡韦（ETV）0.5mgqd抗病毒治疗，初始治疗时HBVDNA为7.2×10^7IU/ml，ALT186U/L，治疗12个月时HBVDNA降至检测下限（20IU/ml），ALT复常，此后每6个月规律复查。本次为常规随访入院，入院当日（D1）复查HBVDNA为4.5×10^4IU/ml，ALT92U/L，其余肝功能指标（AST、TBIL、ALB等）基本正常，腹部超声提示慢性肝损害，未见肝硬化结节及腹水。

【演练实施流程】

第一阶段：异常指标识别与耐药预警启动（14:30-14:45）

14:30责任护士刘护士完成患者血样采集后，于检验科LIS系统查询到HBVDNA及ALT结果，发现HBVDNA较上次（6个月前，20IU/ml）显著升高，ALT出现反弹。刘护士立即核对患者身份信息、检验单号及采样时间，确认无标本混淆、采样错误后，通过医院HIS系统调阅患者既往诊疗记录：近2年复查HBVDNA均为检测下限，ALT持续正常，本次结果异常不符合常规治疗应答规律。

14:32刘护士携带检验报告单前往医生办公室，向管床住院医师李医师汇报：“李医生，42床患者的复查结果出来了，HBVDNA是4.5×10^4IU/ml，ALT92U/L，这和他上次的结果差很多，您看看是不是需要进一步处理？”李医师接过报告单，快速浏览患者既往诊疗记录，确认患者治疗依从性：“患者上次随访时我特意问过服药情况，他说一直按时吃药，没有漏服、自行减量，也没换过药。”

14:35李医师初步判断患者出现“病毒学突破”，按照科室《病毒性肝炎抗病毒治疗耐药预警流程》，立即向主管医师张医师汇报：“张老师，42床患者ETV治疗5年，本次复查HBVDNA升至4.5×10^4IU/ml，ALT92U/L，排除标本误差，患者自述依从性良好，考虑病毒学突破，是否启动耐药预警？”

14:38张医师抵达医生办公室，详细核对患者所有检验及既往诊疗资料：“先确认几个关键点：第一，患者近6个月内是否有使用免疫抑制剂、激素等可能导致病毒再激活的药物？第二，是否有饮酒、熬夜等不良生活习惯？第三，本次HBVDNA检测方法的下限是否准确？”李医师随即通过电话联系患者家属（患者因外出买饭不在病房），确认患者近半年未使用任何其他药物，无饮酒史，每日规律作息，服药时间固定为晨起空腹，未出现漏服或错服。同时，张医师通过检验科确认本次HBVDNA采用实时荧光定量PCR法，检测下限为20IU/ml，结果准确无误。

14:42张医师明确：“患者符合病毒学突破定义（抗病毒治疗达到病毒学应答后，HBVDNA较最低值上升≥1log10IU/ml，且确认检测准确），且排除依从性差、其他药物影响等因素，高度怀疑恩替卡韦耐药，立即启动耐药预警流程：第一，开具HBV耐药基因检测（涵盖HBV聚合酶区rt181、rt204、rt250等耐药位点）及HBV基因型检测医嘱；第二，再次详细评估患者依从性，包括服药时间、药物储存条件、是否自行更换药物品牌等；第三，完善肝脏弹性成像（FibroScan）评估肝纤维化程度，复查肝肾功能、甲胎蛋白（AFP）等指标，排除其他肝损伤因素；第四，向患者及家属充分告知目前病情及下一步检查计划。”

14:45李医师完成所有医嘱开具，刘护士前往病房向患者及家属沟通：“王大哥，您今天的复查结果有一些变化，医生需要再做几个检查看看原因，包括一项专门的病毒基因检测，还有肝脏弹性超声，大概明天上午就能安排，这些检查都是为了更准确地调整治疗方案，您别太担心。”患者表示理解并签署检查知情同意书。

第二阶段：耐药基因检测结果分析与处置方案制定（14:45-15:20）

15:00检验科紧急启动耐药基因检测绿色通道（常规检测周期为3-5个工作日，应急情况下24小时出结果），于15:00提前出具初步HBV基因型为C型，聚合酶区检测到rt204I+rt180M突变，提示对恩替卡韦耐药（ETV耐药突变模式）。

15:02检验科工作人员电话通知李医师：“感染科