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心悸的中医辨证治疗

心悸，作为临床常见的病症，在中医古籍中早有详尽论述，《内经》称之为“心澹澹大动”，后世医家则以“惊悸”、“怔忡”等名分之。其核心病机在于心脉失养或心神被扰，导致心中悸动不安，甚则不能自主。临证之时，首当辨明虚实，细察寒热，方能施以恰当之法，冀获桴鼓之效。

一、辨证要点：纲举目张，审证求因

心悸之辨，并非一蹴而就，需从脉象、伴随症状、诱因及病程久暂等多方面综合考量。一般而言，新病多实，久病多虚，或虚实夹杂。

首重脉象：心悸之脉，变化多端。如脉数而有力，多为热扰心神；脉迟而无力，多为心阳不振；脉细弱或结代，多为气血亏虚；脉弦滑，多为痰饮内停；脉涩或结代，多为瘀血阻滞。但脉象仅为一端，需四诊合参，方不致误。

次察虚实：实证者，多因痰、火、饮、瘀等有形之邪扰动心神，其起病较急，心悸程度较重，多伴有胸闷、胁胀、口苦、舌苔厚腻等邪实之象。虚证者，则因气血阴阳亏虚，心失所养，其起病较缓，心悸时作时止，常伴有神疲、乏力、头晕、面色少华等正虚之征。然临床纯虚纯实者少，虚实夹杂者多，需仔细甄别。

二、常见证型与治疗：辨证施治，方药灵动

（一）心虚胆怯证：镇惊定志，养心安神

此型多由平素心虚胆怯，突遇惊恐，或情志不遂，气机逆乱所致。患者常自觉心中悸动，善惊易恐，坐卧不安，稍有惊扰则心悸加剧，多梦易醒，舌淡红，苔薄白，脉细略数或弦细。

治当以镇惊定志、养心安神为法。方选安神定志丸加减。方中龙齿、琥珀重镇安神，以定其惊；茯神、远志、菖蒲宁心安神，以豁其痰；人参益气养心，以壮其胆。若见气短乏力，可加黄芪、白术以补气；若兼心烦失眠，可加炒枣仁、夜交藤以养心安神。此证虽以虚为基，但往往兼夹痰扰，故用药需兼顾。

（二）心血不足证：补血养心，益气安神

思虑过度，劳伤心脾，或久病体虚，气血生化乏源，均可导致心血不足，心失所养而发心悸。其临床表现为心悸气短，头晕目眩，面色无华，神疲乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。

治宜补血养心，益气安神。归脾汤为其代表方剂。方中黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾，以资气血生化之源；当归、龙眼肉补血养心；茯神、远志、酸枣仁宁心安神；木香理气醒脾，使补而不滞。若兼见心动悸、脉结代者，此为气血大亏，阴阳失调，可用炙甘草汤益气滋阴，通阳复脉，其方中阿胶、麦冬、地黄滋养阴血，桂枝、生姜温通心阳，人参、大枣、炙甘草益气健脾，共奏复脉定悸之功。

（三）阴虚火旺证：滋阴清火，养心安神

素体阴虚，或久病伤阴，或情志郁结化火伤阴，均可致阴虚火旺，虚火内扰心神而发心悸。症见心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，舌质红少苔或无苔，脉细数。

治当滋阴清火，养心安神。天王补心丹合朱砂安神丸为常用之方。天王补心丹中，生地、玄参、麦冬、天冬滋阴清热；人参、丹参、当归益气养血；茯苓、远志、柏子仁、酸枣仁、五味子养心安神；桔梗载药上行。朱砂安神丸则以朱砂重镇安神，黄连苦寒泻火，生地、当归滋阴养血，炙甘草调和诸药。两方合用，共奏滋阴降火、安神定悸之效。若见相火妄动，梦遗腰酸者，可加知母、黄柏以清泻相火。

（四）心阳不振证：温补心阳，安神定悸

禀赋不足，或久病失养，或年高体弱，均可致心阳亏虚，鼓动无力，心脉失养而心悸。表现为心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱或沉细无力。

治疗当以温补心阳，安神定悸为主。桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减为宜。桂枝、甘草温通心阳；龙骨、牡蛎重镇安神，收敛浮阳；人参、附子大补元气，温补心肾之阳。若见水饮内停，小便不利，浮肿者，可加茯苓、泽泻、猪苓利水渗湿；若兼见血瘀，胸痛如刺，可加丹参、川芎、桃仁活血化瘀。

（五）水饮凌心证：振奋心阳，化气行水

阳虚不能化水，水饮内停，上凌于心，亦可发为心悸。此型多见于心功能不全之患者。症见心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心、欲吐，舌淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑。

治法当振奋心阳，化气行水。苓桂术甘汤为其主方。茯苓健脾渗湿，宁心安神；桂枝温阳化气，平冲降逆；白术健脾燥湿；甘草益气和中。若饮邪上逆，恶心呕吐者，可加半夏、陈皮、生姜和胃降逆；若肾阳虚衰，腰膝酸软，畏寒肢冷者，可加附子、干姜温肾助阳。若见心悸喘咳，不能平卧，此为水饮凌心射肺，可合用葶苈大枣泻肺汤泻肺逐饮。

（六）瘀阻心脉证：活血化瘀，理气通络

久病入络，或情志不畅，气滞血瘀，或外伤跌仆，瘀血内停，均可导致心脉痹阻，心失所养而心悸。其特点为心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。

治宜活血化瘀，理气通络。桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理气通脉；生地、当归养血活血；桂枝、甘草温通心阳；龙骨、牡蛎安神定悸。若胸痛甚者，可加乳香、没药、五灵脂增强活血止痛之力；若兼