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2026年中医院质控科工作计划例文

2026年，质控科将围绕“强基础、促规范、提特色、重实效”的总体思路，以《医疗质量安全核心制度要点》《中医医院医疗质量安全管理指南》为指导，紧密结合医院“十四五”发展规划中“中医特色突出、质控体系完善、患者安全保障”的目标，聚焦医疗、护理、药事、院感等关键环节，重点强化中医特色质控指标的落地，推动质量改进从“问题导向”向“预防导向”转变，从“单一部门管理”向“全员参与共治”延伸，切实提升医院整体服务质量与患者安全水平。

一、深化医疗质量核心制度落实，筑牢安全底线

以18项医疗质量安全核心制度为抓手，重点针对三级查房、会诊、病例讨论、手术安全核查等制度执行中的薄弱环节，制定差异化改进方案。

1.三级查房质量提升：修订《中医三级查房规范（2026版）》，明确主任医师查房中中医辨证分析占比不低于40%，需包含体质辨识、证型演变分析及治未病指导内容；主治医师查房需重点评估中医治疗方案的有效性及中西医结合的合理性；住院医师查房需规范中医四诊信息记录，要求舌脉描述具体（如“舌红苔薄黄”而非“舌正常”），避免西医化倾向。每月随机抽取30份在院病历（其中中医优势病种占比≥60%），通过电子病历系统追踪查房时间、内容完整性及上级医师修改痕迹，对连续2次评分低于85分的医师进行专项培训，季度考核优秀者纳入“质控标兵”评选。

2.多学科会诊（MDT）规范化：针对肿瘤、脑病、脾胃病等中医特色优势科室，联合西医相关科室制定《中医参与MDT操作流程》，要求中医会诊意见需包含“证机分析-治则选择-特色疗法（如针灸、中药塌渍）-疗效预测”四要素，避免笼统建议。2026年计划开展中医主导MDT不少于20场，非中医科室发起的MDT中中医参与率需达100%（急危重症除外）。每季度分析会诊时效性（要求普通会诊≤24小时，急会诊≤10分钟）及会诊意见采纳率（目标≥85%），未达标科室需提交整改报告并纳入科主任目标考核。

3.手术安全全流程管控：针对中医特色手术（如小针刀、穴位埋线）及中西医结合手术，制定《中医特色手术质控清单》，重点核查术前中医体质评估（如是否存在“气虚不固”影响术后恢复）、术中中医监测指标（如脉象、面色变化）、术后中医康复方案（如中药调理、耳穴压豆）的落实情况。每月联合手术室、麻醉科抽查10台手术，重点关注“患者身份核查-手术部位标记-中医风险预警-术后中医干预”四个节点，对未执行中医评估的手术暂停1次，科主任约谈；全年手术患者中医康复参与率目标90%以上。

二、聚焦中医特色质控，强化优势学科竞争力

以国家中医医院医疗质量监测指标为基准，结合医院“中医优势病种建设三年计划”，重点围绕辨证论治规范性、中医特色疗法应用、中药合理使用三个维度构建特色质控体系。

1.辨证论治精准化质控：制定《中医辨证质控标准（2026）》，明确门诊病历中医辨证需包含“主症-舌脉-证型-治法”四要素（如“咳嗽、痰黄黏稠，舌红苔黄腻，脉滑数，证属痰热壅肺，治以清热化痰、宣肺止咳”），住院病历需增加“证型演变分析”（如入院时“肝郁脾虚”，治疗1周后“脾虚渐复、肝郁未除”）。每季度开展中医辨证专项检查，抽取门诊病历200份、住院病历100份，重点检查证型与治则的逻辑一致性（如“气虚证”是否使用补气药而非清热药），辨证错误率目标控制在2%以内，对连续2次错误率超标的医师暂停处方权并参加中医经典培训。

2.中医特色疗法推广质控：结合《中医医疗技术临床应用管理规范》，选取针灸、推拿、中药熏洗、穴位贴敷等10项医院优势技术，制定《中医技术操作质控手册》，明确操作前评估（如皮肤状态、患者体质）、操作中监测（如针灸的得气反应、推拿的力度反馈）、操作后记录（如患者主观感受、局部反应）的具体要求。2026年目标：门诊中医非药物疗法使用率从38%提升至45%，住院患者中医特色疗法应用率从55%提升至62%（中医优势病种达75%以上）。每月抽取50份治疗记录，检查操作参数（如艾灸时间、推拿穴位数量）与医嘱的一致性，未规范记录的视为缺陷项，每例扣科室质控分1分，年度累计扣分前3名的科室需提交技术改进方案。

3.中药药事质控强化：联合药学部制定《中药合理使用质控指标》，重点监控中药注射剂、毒性中药、中西药联用的合理性。中药注射剂使用需符合“能口服不肌注，能肌注不静注”原则，且需在病历中注明“中医辨证依据”（如“热毒炽盛，需静滴痰热清注射液”）；毒性中药（如附子、川乌）使用需经上级医师审核，剂量超常规需科内讨论并记录；中西药联用需评估相互作用（如含甘草制剂避免与利尿剂联用）。每季度开展中药处方点评（门诊1000张、住院500张），不合理处方率目标≤3%（2025年为5%），对连续2次超标的医师进行药事法规培训，培训不