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2026年外科临床药师年度工作计划

2026年，作为外科临床药师，将紧密围绕“提升药物治疗安全性、有效性、经济性”核心目标，以围手术期用药管理为重点，结合外科各亚专业（胃肠外科、肝胆外科、骨科、胸外科、神经外科）用药特点，系统推进药学服务规范化、精准化、同质化建设。具体工作计划如下：

一、深度参与临床诊疗，强化全程药学监护

（一）常态化参与多学科查房与病例讨论

每日固定参与胃肠外科、肝胆外科晨间查房（各1次/工作日），每周二、四参与骨科、胸外科联合查房，每周五参与神经外科疑难病例讨论。查房过程中重点关注：1.围手术期患者（术前3天至术后7天）的药物治疗方案，包括抗菌药物预防使用时机、疗程及品种选择，止血/抗凝药物的序贯转换（如骨科关节置换术后利伐沙班与低分子肝素的衔接），镇痛药物的阶梯调整（如胸外科术后静脉镇痛向口服镇痛的过渡）；2.特殊人群用药（老年患者、肝肾功能不全者、肿瘤化疗患者）的剂量调整与不良反应监测，例如肝胆外科肝硬化患者使用头孢类药物时需关注凝血功能，神经外科颅内感染患者使用美罗培南时需监测脑脊液药物浓度；3.多药联用患者的相互作用评估，如胃肠外科术后肠内营养支持患者同时使用质子泵抑制剂时，需关注铁剂、维生素B12的吸收影响。

（二）建立重点患者药学监护档案

针对大手术（如胰十二指肠切除术、全髋关节置换术）、多药联用（≥5种药物）、特殊治疗（如肿瘤新辅助化疗、免疫治疗）患者，建立电子药学监护档案，动态记录用药史、实验室指标（如肝肾功能、凝血功能、血药浓度）、不良反应及干预措施。2026年计划完成不少于300份专项监护档案，其中胃肠外科占40%（重点为结直肠癌围化疗期）、骨科占30%（重点为关节置换术后抗凝与镇痛）、肝胆外科占20%（重点为肝癌靶向治疗与保肝药物联用）、其他亚专业占10%。每月对档案进行汇总分析，形成《重点患者药学监护月度报告》，反馈至科室主任及医务部，推动临床调整治疗方案。

（三）优化围手术期关键节点用药干预

1.术前用药管理：针对择期手术患者，重点核查长期使用的慢性病药物（如心内科的抗凝药、内分泌科的降糖药）是否需要术前调整。例如，骨科关节置换术患者术前需停用华法林5天，换用低分子肝素桥接；糖尿病患者术前8小时需停用二甲双胍，调整胰岛素用量。2026年计划完成术前用药核查≥800例，干预率（建议调整并被采纳的比例）目标≥90%。

2.术中用药支持：与麻醉科协作，参与大手术术中用药方案制定，重点关注抗菌药物追加时机（如手术时间超过2个半衰期或失血量＞1500ml时需追加）、血管活性药物（如去甲肾上腺素）的浓度配置与监测、急救药物（如鱼精蛋白、纳洛酮）的备药合理性。每季度与麻醉科联合开展1次术中用药案例复盘会，分析20例典型病例，优化《外科术中常用药物操作指南》。

3.术后用药调整：术后24小时内完成首次药学评估，重点调整抗菌药物（如清洁手术术后24小时内停药）、静脉用药向口服转换（如术后疼痛控制稳定后，将帕瑞昔布转为塞来昔布）、电解质补充（如胃肠术后大量引流患者需监测血钾、镁水平，调整补充剂量）。2026年目标实现术后抗菌药物合理使用率≥95%（国家要求≥90%），静脉转口服平均时间缩短至术后48小时内（2025年为72小时）。

二、聚焦合理用药核心指标，深化专项管理

（一）抗菌药物临床应用专项提升

联合医院感染管理科、微生物室，制定《2026年外科抗菌药物分级管理细则》，重点管控Ⅰ类切口手术（如甲状腺、乳腺手术）预防用药。具体措施：1.修订《外科围手术期预防用抗菌药物品种选择目录》，限制三代头孢、碳青霉烯类非必要使用，推广头孢唑林、头孢呋辛等一线药物；2.实施“双点评”机制，即药师日常点评（覆盖全部Ⅰ类、Ⅱ类切口手术）与院感科月度抽查（抽取10%病例）相结合，对预防用药时机错误（如切皮前＞60分钟给药）、疗程过长（如骨科内固定术预防用药＞48小时）的病例，通过OA系统推送提醒并纳入科室绩效考核；3.每季度发布《外科抗菌药物使用动态分析报告》，重点分析DDD值、使用强度、病原学送检率（目标≥50%），针对耐药菌高发科室（如神经外科）开展专项培训。2026年目标：外科抗菌药物使用强度≤30DDDs（2025年为35），Ⅰ类切口预防用药率≤30%（2025年为40%），疗程合理率≥90%。

（二）镇痛药物规范化使用管理

针对外科术后疼痛（如胸科开胸术后、骨科骨折术后）、癌痛（如胃肠肿瘤晚期）患者，联合疼痛科制定《外科镇痛药物阶梯治疗指南（2026版）》，重点规范：1.非甾体抗炎药（NSAIDs）的使用剂量与疗程（如塞来昔布每日最大剂量不超过400mg，连续使用不超过7天），避免胃肠道及心血管风险；2.阿片类药物的滴定与