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诊断学概论：临床思维培养课件演讲人2025-12-17

目录01.前言07.健康教育：从“告知”到“赋能”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01ONE前言

前言站在临床带教讲台的第十个年头，我愈发深刻地意识到：医学的温度，藏在每一次对疾病抽丝剥茧的思考里；护理的价值，始于对患者需求的精准捕捉与回应。记得去年带教实习护士小张时，她面对一位主诉“腹痛3小时”的患者，第一反应是翻护理常规找流程，却忽略了追问腹痛性质（是刀割样还是胀痛？）、诱发因素（是否餐后剧烈运动？）、伴随症状（有无发热或呕吐？）。那一刻我突然明白：临床思维不是教科书上的“标准答案”，而是基于专业知识、结合个体特征的动态推理过程——它需要我们像侦探一样收集线索，像棋手一样预判风险，更要像家人一样共情患者。

今天，我想以一个真实的急腹症病例为线索，和大家聊聊如何在临床实践中培养这种“会思考的护理能力”。从接触患者的第一刻起，如何通过系统评估锁定问题？如何从纷繁的信息中提炼关键诊断？如何在干预中动态调整方案？这些，都是临床思维的核心命题。

02ONE病例介绍

病例介绍让我们把时间拉回到今年3月的急诊夜班。那晚21:15，120送来了一位45岁男性患者王先生，蜷卧在平车上，双手紧按右下腹部，眉头紧皱，额角渗着冷汗。陪送的妻子急得直掉眼泪：“他下午6点吃完火锅后说肚子不舒服，刚开始是肚脐周围疼，后来慢慢转到右边，现在疼得直不起腰，还吐了两次。”

我快速核对了院前急救记录：体温38.5℃，血压130/85mmHg，心率102次/分，呼吸22次/分。患者既往体健，无慢性疾病史，否认药物过敏史。初步触诊时，他抗拒按压右下腹，当我缓慢按压麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处）后突然松手，他立刻倒吸一口冷气：“疼！比刚才还疼！”这是典型的反跳痛体征。结合患者转移性右下腹痛的病史，我心里已经有了初步方向——急性阑尾炎？但需要排除输尿管结石、胃十二指肠溃疡穿孔等急腹症。

病例介绍急诊血常规提示白细胞16.8×10?/L（正常值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比89%（正常值50-70%）；腹部超声显示右下腹可见一增粗的管状结构，直径约1.2cm，周围可见少量渗出液——急性化脓性阑尾炎的诊断基本成立。23:00，患者被推进手术室行腹腔镜阑尾切除术，术后安返病房，我们的护理干预也由此全面展开。

03ONE护理评估

护理评估“评估是思维的起点。”这句话我在带教时重复了无数次。面对术后的王先生，我们需要从“生物-心理-社会”多维度收集信息，既要关注生理指标的变化，也要留意他的情绪状态和家庭支持。

主观资料收集晨间查房时，我坐在他床头，握着他还带着留置针的手：“王哥，昨晚手术累坏了吧？现在肚子还疼吗？能描述一下是哪种疼吗？”他皱着眉说：“伤口这儿有点胀，像被绳子勒着，咳嗽或者翻身的时候更明显。”我继续追问：“排气了吗？（术后肠功能恢复的关键指标）”他妻子插话：“早上6点左右听见肚子咕噜响，刚才还放了两个屁。”接着我转向王先生：“手术前疼得那么厉害，现在是不是松了口气？但可能还有点担心吧？比如伤口会不会感染？恢复得慢不慢？”他犹豫了一下：“实话说，我挺怕疼的，听说术后要尽早下床，可又怕扯到伤口……”

客观资料收集护理查体时，我按照“视-触-叩-听”的顺序进行：手术切口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿；触诊切口周围有轻度压痛，无波动感（排除积脓）；肠鸣音3次/分（正常2-4次/分），音调稍弱但规律；双下肢皮肤温暖，足背动脉搏动有力（预防深静脉血栓）；体温37.8℃（术后吸收热可能），血压125/80mmHg，心率88次/分，呼吸18次/分。

心理社会评估通过和家属沟通得知，王先生是家里的顶梁柱，经营一家小超市，最近正值进货旺季，他反复念叨“躺一天就少赚一天钱”。妻子虽然嘴上劝他“身体最重要”，但眼角的焦虑藏不住——他们还有读高中的儿子，经济压力可见一斑。

这些信息像拼图一样逐渐完整：王先生目前的核心问题是“术后疼痛”影响活动和心理，潜在风险包括切口感染、肠粘连、深静脉血栓，同时存在因疾病导致的角色适应不良。

04ONE护理诊断

护理诊断1基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合评估结果，我们提炼出以下护理诊断：2急性疼痛：与手术切口创伤、炎症反应有关（依据：患者主诉切口胀痛，VAS疼痛评分4分（0-10分），翻身时加重）；5焦虑：与疾病对家庭经济和角色功能的影响有关（依据：患者反复提及“耽误生意”，妻子表情焦虑）。4活动无耐力：与术后疼痛、虚弱有关（依据：患者因疼痛抗拒下床活动，自诉“没力气”）；3潜在并发症：切口感染、肠粘连、下肢深静脉血栓（依据：术后3天是感染高发期，患者活动减少增加粘连和血栓风险