诊断学概论：体格检查概述课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

诊断学概论：体格检查概述课件

01前言

前言站在护士站的窗前，望着走廊里推着治疗车匆匆而过的同事，我总能想起二十年前刚入职时带教老师说的那句话：“体格检查是护士的‘第二双眼睛’，比任何仪器都先触到患者的病痛。”那时的我总觉得这句话有些夸张——如今CT、超声、检验指标如此精准，何必要依赖双手和双眼？直到一次夜班经历彻底改变了我的认知：一位主诉“胃痛”的老年患者被收入院，值班医生开了抑酸药后准备下班，我按常规为他做腹部触诊时，发现其右下腹有固定压痛，且反跳痛阳性，结合麦氏点的深压痛，我立即报告医生。后来确诊为急性阑尾炎穿孔，若再晚半小时，患者可能出现弥漫性腹膜炎。从那以后，我才真正明白：体格检查不是“辅助手段”，而是临床思维的起点，是连接患者主诉与疾病本质的“第一把钥匙”。

今天，我想以一位真实患者的护理全程为例，和大家聊聊体格检查在临床实践中的具体应用——它不仅是“视触叩听”的机械操作，更是一场与患者的“无声对话”，是用专业和温度读懂身体语言的过程。

02病例介绍

病例介绍去年深秋，急诊科送来了72岁的张大爷。他捂着上腹部，眉头紧蹙，呻吟着说：“大夫，我肚子疼了三天，吃了胃药不管用，今天疼得更厉害了。”家属补充：“他最近总说肚子胀，大便也不太顺，昨天没解大便，今天连放屁都少了。”

我一边安抚张大爷，一边快速完成初步评估：体温37.8℃，心率98次/分（平素70次/分），血压135/85mmHg，呼吸20次/分。观察他的面容：急性痛苦貌，皮肤弹性稍差，口唇干燥。腹部外形稍膨隆，未见胃肠型或蠕动波（视诊）；浅部触诊全腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛；深部触诊时，患者突然抓住我的手：“这儿！这儿更疼！”手指落在右下腹麦氏点偏内侧（触诊）；叩诊肝浊音界存在，移动性浊音阴性（叩诊）；听诊肠鸣音3次/分，音调低弱，未闻及气过水声（听诊）。

病例介绍这些体征让我心里一紧——单纯“胃痛”不会有右下腹固定压痛，结合排便习惯改变，可能不只是胃肠炎。随后的血常规显示白细胞12.3×10?/L（正常4-10），中性粒细胞85%；腹部立位平片提示“肠管积气，可见小液平”。医生初步诊断：不完全性肠梗阻？急性阑尾炎待排。

03护理评估

护理评估体格检查的核心是“系统、有序、动态”。针对张大爷的情况，我从三方面展开评估：

健康史采集：用“追问”逼近真相“大爷，您说肚子疼，是持续性还是一阵阵的？”“刚开始是肚脐周围疼，昨天转移到右边了。”——典型的“转移性右下腹痛”，符合阑尾炎病程。01“疼起来像刀割还是胀闷？”“胀得难受，昨天有一阵像抽筋似的绞痛。”——绞痛提示可能有梗阻。02“最近有没有发烧？”“昨天晚上觉得身上热，没量体温。”——低热与炎症反应一致。03“平时大便几天一次？”“以前每天一次，最近半个月两三天一次，大便变细，像挤牙膏似的。”——这让我警觉：老年患者排便习惯改变+便形变细，需警惕肠道占位。04

身体评估：从“整体”到“局部”一般状态：意识清楚，体位自主（能自行翻身），但因疼痛不愿活动；皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

腹部评估（重点）：

视诊：腹式呼吸减弱（因疼痛），腹部对称膨隆，无静脉曲张。

触诊：采用“由远及近”法，从左下腹开始，逐渐移向疼痛区域。浅部触诊（手平贴腹壁，下压1cm）全腹软，深部触诊（下压2-3cm）右下腹麦氏点内侧（约脐与右髂前上棘连线中内1/3）有明显压痛，加压后突然抬手，患者喊“更疼了”（反跳痛阳性），提示壁层腹膜受刺激。

叩诊：肝区无叩击痛（排除肝胆疾病），肾区无叩痛（排除泌尿系问题），移动性浊音阴性（无腹水）。

身体评估：从“整体”到“局部”听诊：肠鸣音最初3次/分，2小时后复查时减弱至1次/分（正常4-5次/分），提示肠动力下降。

辅助检查验证：让体征“有据可依”血常规提示感染（白细胞、中性粒细胞升高）；腹部CT显示“回盲部肿胀，周围脂肪间隙模糊，可见条索状高密度影”，符合急性阑尾炎表现；肿瘤标志物（CEA、CA19-9）阴性（暂不支持肿瘤）；电解质显示血钾3.2mmol/L（偏低，与进食少、呕吐有关）。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我列出了三个主要护理诊断，优先级按“生命安全-舒适度-长期健康”排序：

急性疼痛：与阑尾炎症刺激腹膜有关依据：患者主诉右下腹痛（VAS评分6分），触诊有压痛、反跳痛，面部表情痛苦，呻吟。

潜在并发症：感染性休克、肠梗阻依据：体温持续37.5-38.2℃，白细胞持续升高，肠鸣音减弱，存在炎症扩散和肠动力障碍风险。

知识缺乏：缺乏急性阑尾炎的疾病认知及围手术期配合知识依据：患者及家属反复询问“能不能不手术？”“为什么不能吃饭？”，对禁食、胃