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2026年中医院质控科年度工作计划

2026年，医院质控科将以“强基础、提内涵、创特色、促发展”为总体思路，围绕医疗质量安全核心制度落实、中医特色优势发挥、关键环节风险防控、信息化质控能力提升四大主线，系统推进全流程、全要素质量管控，切实将质量控制从“结果管理”向“过程管理”“预防管理”延伸，助力医院高质量发展目标实现。具体工作计划如下：

一、深化医疗质量核心制度落实，筑牢安全底线

以《医疗质量安全核心制度要点》为基准，结合医院中医特色诊疗实际，修订完善23项核心制度实施细则，重点强化中医特色制度的落地执行。

1.制度优化与培训：1-2月完成《中医病历书写规范（2026版）》《中医多学科会诊制度实施流程》《中医临床路径管理办法》等文件修订，新增“中医辨证施护质量评价标准”“中药药事质控指标体系”2项中医特色制度。3月起，每月组织2次全院性核心制度培训（线上直播+线下集中），重点针对新入职医务人员、轮转医师、规培学员开展“中医病历书写规范”“中医会诊规范”等专项培训，培训覆盖率达100%；每季度组织1次核心制度闭卷考核（含中医特色内容），考核合格率需≥95%，未达标人员纳入“质量提升小组”重点督导。

2.督导检查与闭环管理：建立“科室自查-职能部门抽查-院级督查”三级质控网络，每月由质控科联合医务科、护理部组成检查组，对门急诊、住院、手术、急诊急救等关键环节开展全覆盖检查。检查重点包括：中医病历中四诊信息完整性（舌脉描述率≥95%）、中医辨证与治疗方案的逻辑一致性（三级医师查房复核率100%）、中医会诊及时率（急会诊≤10分钟，普通会诊≤24小时）、临床路径中医特色疗法应用率（优势病种≥85%）。检查结果通过“质控简报”每月公示，对连续2次排名末位的科室，由分管院长约谈科主任；对重复出现的问题（如病历缺项、会诊延迟），建立“问题台账”，明确整改责任人与时限，质控科跟踪整改效果，整改完成率需达100%。

3.中医特色质量指标强化：将“中医辨证准确率”“中药处方辨证使用合格率”“中医非药物疗法参与率”纳入科室质量考核核心指标。其中，中医辨证准确率通过抽取出院病历，由3名高年资中医师独立评分（满分100分，≥85分为合格），目标合格率≥90%；中药处方辨证使用合格率通过处方点评（每月抽查500张），重点检查中成药与中医证型匹配度（如风寒感冒使用风热感冒药为不合格），目标合格率≥92%；中医非药物疗法参与率（针灸、推拿、艾灸等）在针灸科、推拿科需≥90%，内科、骨伤科等相关科室需≥60%。

二、聚焦重点病种与关键环节，提升诊疗规范性

以中医优势病种为切入点，结合DRG/DIP付费改革要求，优化临床路径与诊疗流程，推动中医特色技术与现代医学深度融合。

1.优势病种临床路径优化：选取中风病（脑梗死）、慢性咳嗽（慢性支气管炎）、骨痹（膝骨关节炎）、胃脘痛（慢性胃炎）4个中医优势病种，联合临床科室、药学部、康复科制定“中西医结合临床路径”。路径中明确中医证型分阶段干预方案（如中风病急性期加用醒脑开窍针刺法，恢复期增加中药熏洗、穴位贴敷），要求中医特色疗法占比≥70%，中药（含饮片、颗粒剂、院内制剂）使用符合《中医临床诊疗指南》比例≥95%。3月底前完成路径修订，4月起在相关科室试点运行，6月底评估路径完成率（目标≥90%）、患者平均住院日（较2025年缩短0.5天）、中医治疗有效率（目标≥85%），根据评估结果动态调整路径内容。

2.急危重症救治能力提升：针对急诊、ICU、心病科等重点科室，完善“中西医结合急危重症救治流程”，重点强化中医急救技术的应用。制定《中医急诊技术操作规范》，明确参附注射液抗休克、安宫牛黄丸促醒、生脉注射液纠正心律失常等中药注射剂的临床应用指征与剂量；开展“中医急诊技能培训”（每季度1次），覆盖针灸急救（如人中穴急救昏迷）、中药鼻饲（如大黄煎剂通腑泄热）等技术，要求相关科室医务人员掌握率≥100%。每季度组织1次急危重症救治模拟演练（如急性心衰、重症肺炎），考核中西医结合措施的及时性与有效性（中医干预时间≤30分钟，综合救治成功率≥90%）。

3.围手术期中医参与质控：针对外科、骨伤科手术患者，制定“围手术期中医全程管理方案”，要求术前3天开始中药调理（如补气养血方改善体质）、术后24小时内介入中医康复（如耳穴压豆促进胃肠功能恢复、艾灸缓解术后疼痛）。质控科每月抽查50份手术病历，统计中医参与率（目标≥80%）、中医干预措施完成率（目标≥90%），对参与率低的科室（＜70%），组织外科、中医专家联合分析原因，调整激励政策（如将中医参与率与科室绩效挂钩）。

三、强化中医护理与药事质控，延伸质量管控链条

以“中医护理特色化”“中药质量标准化”为目标，构建护理、